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Hola a todos. Es muy frecuente encontrarse gente que ha sufrido un traumatismo importante, frecuentemente en accidentes de tráfico o deportivos y que se han roto el fémur, la tibia o ambos, y que te cuentan que se les puso un clavo con algún tornillo, pero que no saben muy bien qué ni como. Sabéis los que os interesáis en este blog que su intención es divulgativa y dirigida para todos los públicos, no sólo para profesionales por ello vamos a intentar aclararlos de la forma más sencilla posible.

Empecemos como siempre por el principio. La especialidad de traumatología y cirugía ortopédica, como dice su propio nombre, en su primera acepción se dedica fundamentalmente al tratamiento de traumatismos. Evidentemente los traumatismos pueden ir desde un simple esguince a la fractura de diversos huesos que provoquen incluso la muerte. Los traumatólogos realizamos cirugía de las fracturas fundamentalmente cuando se produce un desplazamiento o deformidad que dificulte la curación y recuperación del paciente. También cuando la fractura es abierta, es decir, con exposición de hueso que multiplica las posibilidades de infección y complicaciones. Hay otras indicaciones pero quedémonos con lo básico. Os diré también que no todos los huesos tienen la misma importancia vital. Por ejemplo, la fractura de un fémur conlleva una pérdida sanguínea que ronda el litro y medio de sangre. Evidentemente no es igual que romperse, por ejemplo, la falange de un dedo. Pero ojo, si esta falange está desplazada y mal tratada su deformidad puede implicar dificultad para la realización de actividades cotidianas por lo que a veces es necesario operarlas.

Los traumatólogos disponemos de un arsenal terapéutico importante para el tratamiento quirúrgico de las fracturas. Antiguamente los tratamientos con tracciones y yesos eran lo más común, recordad esos cómics donde tras un estupendo trompazo, aparecía el perjudicado con un montón de vendas, escayolas y cuerdas tirando de diferentes partes del cuerpo (tracciones). Hoy en día os diré que el término OSTEOSÍNTESIS  identifica la reparación quirúrgica de las fracturas reduciéndolas y fijándolas de forma estable con diversos materiales, entre los que se incluyen fundamentalmente placas, tornillos, agujas, fijadores externos, alambres y clavos entre otros. Fijaros en el vídeo de mi primer post y veréis diferentes tipos de osteosíntesis dependiendo del hueso afectado y de si la fractura afecta o no a la articulación. Esto es importante ya que las fracturas articulares producen artrosis (degeneración articular) precoz y si no son reparadas también producirán impotencia funcional grave. Imaginaros por un momento que no fueseis capaces de estirar o doblar la rodilla y que aún encima os doliese al hacerlo.

Las fracturas articulares con indicación quirúrgica suelen ser tratadas con placas y tornillos de reconstrucción y otros dispositivos. Pero, tras tan larga introducción, por otra parte necesaria, vamos al tema fundamental de hoy. Los clavos endomedulares. Quizá sea un pequeño homenaje a estos dispositivos por el gran desconocimiento de la gente de la calle en general e incluso de algunos profesionales sanitarios.

Los clavos salvan vidas. Me explico. Acabo de operar recientemente un joven accidentado de tráfico politraumatizado. Rompió los dos fémures, una tibia, las dos rótulas y tienen diversas fracturas en los pies. Bien. Sólo el sangrado que todo ello produce puede hacer entrar al paciente en un importante shock hipovolémico que acabe con su vida. Pero además acarrean múltiples complicaciones, como embolias grasas, inestabildad cardiorrespiratoria…Por ello es fundamental estabilizar sus fracturas. Dependiendo del momento y del estado del paciente esto se puede hacerse de varias formas, pero la fijación definitiva de huesos largos fracturados (fémur, tibia fundamentalmente) se realiza con clavos endomedulares, es decir, que se introducen por el canal medular del hueso. Recordad un mínimo de anatomía y sabréis que los huesos largos tienen una diáfisis, una metáfisis y una epífisis. Y que hay dos tipos de hueso, el esponjoso y el cortical (caña).

Nos estamos refiriendo fundamentalmente a fracturas en accidentados. Pensaréis en gente joven, pero he de deciros que la fractura de cadera, que es una fractura femoral por fragilidad ósea (osteoporosis), es tratada en un elevadídimo pordentaje de casos con enclavado. Y cada vez somos más viejos en este mundo…Me atrevería a deciros (lo siento) que unos cuantos de vosotros tenéis una probabilidad muy elevada de ser operados de esta patología en el futuro (tranquilos, eso quiere decir que viviréis mucho).

Pues bien, el tratamiento quirúrgico de las fracturas de diáfisis y metáfisis de huesos largos del cuerpo se basa fundamentalmente en el enclavado endomedular. Sí, poner un clavo, como suena ¿verdad?

Y ¿cómo son estos clavos? Pues una imagen vale más que mil palabras. Hay clavos de diferentes casas comerciales. En la siguiente figura os muestro uno destinado a fracturas de fémur con dos montajes diferentes según el tipo de fractura.

 La introducción de estos clavos es por una incisión muy pequeña. Además se pueden extraer tras la curación. No hay que abrir toda la pierna porque se deslizan por el canal femoral. Esto hace que el riesgo de infección y complicaciones derivadas de la herida y destrucción de tejidos blandos sean muy bajas con una recuperación muy temprana. A veces las incisiones se deben ampliar para REDUCIR correctamente la fractura con instrumentos quirúrgicos adicionales pero eso es una cuestión mucho más técnica. Las cosas son más complicadas de lo que a veces parecen y las fracturas pueden ser terribles con un montón de fragmentos. No es necesaria un reducción “perfecta”, pero sí una alineación  correcta de los principales segmentos fracturarios. Nuestro objetivo fundamental es darles ESTABILIDAD para que consolide el hueso  fracturado  y se produzca su unión y remodelación posterior.  Si esto no es así tendremos un desastre y muchos problemas. Fijaros en los tornillos que atraviesan el clavo. Su objetivo es dar estabilidad rotacional y axial a la fractura, y en algunos casos favorecer la síntesis de la fractura, como en muchas fracturasde cadera, por ejemplo. Su número y colocación dependen de consideraciones técnicas en las que no me voy a extender. Los primeros clavos no los utilizaban y los fragmentos podían rotar a su libre albedrío.

Lo más importante de todo esto es como os dije que obtenemos una estabilidad y unas condiciones favorables para que la consolidación se produzca,  pudiendo el paciente utilizar el miembro afectado en muy poco tiempo. Si ese fémur se tratase de forma “conservadora” la unión no se produciría en meses si es que une, y con las comorbilidades  asociadas: inmovilización, férulas incómodas, rigidez, baja laboral…

A los muchos compañeros fisioterapeutas que nos siguen os diré que esto permite una fisioterapia  pasiva inmediata, y que una vez que el médico lo permita,  una carga y realización de ejercicios activos en un corto espacio de tiempo. Cuando opero y coloco un clavo con buena estabilidad, el paciente está sentado a las 24 horas y se levanta inmediatamente en cuanto su condición general lo permite.

La historia del enclavado endomedular también tiene sus curiosidades. Se sabe de algún artificio aislado utilizado con marfil y otros elementos para fijar fracturas, pero realmente el despegue de esta técnica se debe a su presentación en la Sociedad Alemana de Cirugía por el cirujano alemán Künstcher en 1940. Su historia va unidad a la de la segunda guerra mundial donde salvó la vida de innumerables heridos de guerra pese a que al principio, como muchas otras innovaciones, fue rechazado por grandes cirujanos de la época. Desde aquí un pequeño homenaje a aquellos que todavía hoy nos permiten salvar vidas y no han sido reconocidos ni premiados como grandes Nobel aún mereciéndolo.

Evidentemente no voy a hablaros de las características fisiológicas, técnicas quirúrgica, posibles complicaciones…etc , que forman parte de nuestra actividad como cirujanos ortopédicos y traumatólogos y que no tendrían mucho sentido en este blog.

Para finalizar un caso clínico. Veamos como operáis: Accidente tráfico. Fractura de tibia y peroné. Fijaos en el desplazamiento, muy agresivo para los tejidos circundantes: 

Y finalmente la solución del caso. Evidentemente, como os dije, no voy a explicaros por qué el nº de tornillos y ciertas características técnicas. Esto debe hacerse en un foro profesional. Comprobar que la reducción como os decía no es perfecta, pero la mejora de la alineación y la estabilidad proporciona las condiciones necesarias para una buena curación:

Esta vez el tema da para muchos derivados: fracturas, tipos, consolidación, placas, agujas, accidentes…Podéis preguntar lo que queráis, añadir vuestras experiencias, sugerencias y hasta correcciones…toda propuesta será bienvenida.

Un saludo.