Ácido hialurónico versus plasma rico en plaquetas en el tratamiento de la gonartrosis

Hoy vamos a ser un poco más científicos, os remito este artículo que publicamos en la revista “Journal of Cartilage Disease”, donde hablamos sobre las diferencias, ventajas e inconvenientes del uso de ácido hialurónico y del plasma rico en factores de crecimiento. Quizá más destinado a profesionales de la sanidad, pero siempre a tener en cuenta para aquellos interesados en el tema.

Introducción

La artrosis de la rodilla (gonartrosis) es una enfermedad que afecta al cartílago hialino con degradación dela matriz extracelular y lesión final de los condrocitos y del hueso subcondral. Es un proceso complejo de desequilibrio metabólico-inflamatorio en el que intervienen generadores de tipo genético y mecánico (inestabilidades y traumatismos).

Según el estudio de prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española (EPISER), la prevalencia de gonartrosis sintomática en España es de un 10% en la población mayor de 20 años, y asciende al 30% en los grupos de edad superior a 60 años. El dolor de rodilla es el síntoma principal de esta enfermedad. Sus consecuencias son de gran impacto no solo en la función osteomuscular y la calidad de vida de los pacientes, sino también en aspectos socioeconómicos1.

El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente clínico y radiológico. La variabilidad interobservador al discernir grupos diferenciados de pacientes con gonartrosis sigue siendo un problema para poder realizar terapias y estudios que homogenicen las conclusiones. La escala radiológica de Kellgren y Lawrence (KL)2 sigue siendo en la práctica clínica habitual uno de los instrumentos más utilizados para establecer una gradación de la enfermedad (Figuras 1y 2). Además, la existencia de dolor o de incapacidad para actividades diarias como síntomas subjetivos o difícilmente medibles hace que se recurra a diversos cuestionarios funcionales, como el WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), que nos ayuden en la decisión terapéutica final, pero tampoco están exentos de cierto grado de variabilidad interobservador3. Esto, como veremos, es importante al establecer estudios y estrategias de tratamiento que resulten en evidencias sostenibles. La preocupación real del facultativo hoy en día es establecer una línea de corte entre la terapia conservadora eficaz, en la que incluimos fisioterapia, analgésicos como paracetamol,antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la  ciclooxigenasa 2 o terapias intraarticulares como el ácido hialurónico y los corticosteroides intraarticulares, y la cirugía.

Figura 1. Gonartrosis de grado 0-1 KL

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Figura 2 Gonartrosis de grado 3 KL 

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Existen diversos tratamientos quirúrgicos (lavado articular artroscópico, osteotomías, cirugía del cartílago), pero la implantación de una prótesis total de rodilla (PTR) sigue siendo el método de referencia definitivo en el tratamiento de la enfermedad. La PTR ha mejorado significativamente la calidad de vida de los pacientes con gonartrosis avanzada4. De hecho, en nuestro país, la implantación de una PTR suele reservarse para pacientes con grados radiológicos graves (3 y 4 KL), sin mejoría tras tratamiento médico previo y preferentemente mayores de 60-65 años. Sin embargo, en la práctica diaria del traumatólogo la realidad es que sigue siendo dificultoso decidir si un paciente de 45 años de edad, con dolor y grado 3 KL, es merecedor de una PTR, o si un paciente de 75 años, con dolor y un grado 2 KL, no lo es. Esta dificultad viene dada también por la posibilidad de complicaciones quirúrgicas y la discordancia entre las expectativas del paciente y el cirujano tras implantar una PTR5. En todo caso, la variabilidad al indicar una PTR sigue siendo muy amplia. El tratamiento no quirúrgico de la gonartrosis se divide en farmacológico y no farmacológico. Quizá este último sea uno de los objetivos de estudio futuro, ya que el impacto de campañas de educación sobre la enfermedad, control de peso y mejora de la capacidad osteomuscular mediante ejercicio adecuado se implanten en los sistemas sanitarios evolucionados.

El tratamiento farmacológico puede ser sistémico o local6.Tradicionalmente, el paciente con gonartrosis que acude a la consulta especializada de traumatología es tratado en primera instancia con un método sistémico, entre los que siguen siendo mayoritarios los AINE. Durante un tiempo, el fácil acceso en la consulta a los denominados fármacos

modificadores de la enfermedad (SYSADOA, Symptomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis) hizo que fueran muy utilizados, pero las últimas publicaciones han demostrado una eficacia limitada e incluso desaconsejan su uso7. En los últimos años, los tratamientos locales mediante infiltración articular han crecido de manera exponencial y se ha pasado del uso únicamente de corticosteroides intraarticulares al de diversas sustancias, entre las que destacan por encima de todas la viscosuplementación con ácido hialurónico (AH) y el concentrado de plasma rico en plaquetas (PRP). Las expectativas puestas en este tipo de terapia intraarticular han desencadenado una avalancha de estudios y publicaciones a favor y en contra de su uso, que han llegado a desconcertar al profesional hasta el punto de cuestionarse su utilidad en la práctica clínica diaria. El momento culminante llegó con la publicación de las recomendaciones de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), en las que no se aconseja la utilización de AH para el tratamiento de la gonartrosis, con un grado de recomendación fuerte7. Analizando en profundidad cada documento en particular y los metaanálisis, parece que existen muchos factores a tener en cuenta al tomar una decisión sobre su uso: ¿qué tipo de pacientes se estudian?, ¿son iguales todos los AH?, ¿es correcta la metodología de estudio? Y las cosas se complican más cuando intentamos decantarnos por un tratamiento intraarticular u otro (corticosteroides vs. AH vs. PRP) en la búsqueda del máximo beneficio para nuestro paciente concreto. Recientemente, un estudio de nivel 1 que ha comparado el uso de una inyección intraarticular de AH frente a corticosteroides revela unos resultados mejores a corto plazo para el corticoide y similares a los 6 meses8. Su lectura sin duda puede llevarnos a descartar el uso de terapias intraarticulares más caras, como el AH y el PRP. En una carta publicada en Journal of Bone & Joint Surgery por el Dr. Levin sobre este artículo9, se anima a una reflexión conjunta sobre las ventajas reales de ciertas nuevas terapias respecto a los costes sanitarios desproporcionados. Pero de nuevo podemos realizar otra lectura crítica de ese mismo estudio: ¿qué sucede a largo plazo?, ¿contamos con el efecto deletéreo del corticoide?, ¿son las nuevas terapias un arma eficaz contra la enfermedad que además abarata el coste de tratamiento frente a otras terapias aún más caras, como la PTR? Muchas preguntas sin respuesta. Sin embargo, los profesionales debemos tomar decisiones reales en tiempo real que beneficien a nuestro paciente. La clave está en la indicación correcta. El objetivo de este artículo es revisar de forma crítica las últimas evidencias para utilizar un tratamiento intraarticular u otro, centrándonos en las indicaciones, especialmente para el AH y el PRP.

Viscosuplementación: ácido hialurónico

El AH es producido por los condrocitos y los sinoviocitos articulares formando parte del líquido sinovial y de la matriz extracelular del cartílago hialino. Sus características fibroelásticas hacen que realice funciones de lubricación y amortiguador. Su concentración está disminuida en una articulación artrósica. La viscosuplementación nació con el objetivo de restaurar la concentración normal de AH. Los estudios de laboratorio han demostrado además su capacidad analgésica, anabólica y antiinflamatoria10. Los efectos sobre la modificación de la progresión de la enfermedad están en constante estudio. Los preparados que se usan actualmente son el hialuronato sódico de bajo peso molecular (PM) y el hilano G-F de alto PM. Los estudios más recientes se decantan hacia una mayor eficacia del AH de alto PM. No obstante, además del PM hemos de tener en cuenta otras propiedades en la adición de nuevos preparados que pueden mejorar propiedades como la concentración, la duración del efecto y la posología. Por ejemplo, los preparados cross-link pueden modificar las propiedades reológicas y viscoelásticas del AH. Y no solo eso, pues hoy en día la oferta de nuevos productos que añaden analgésicos e incluso PRP hacen que sea difícil el estudio clínico independiente eficaz de la terapia con AH. La evidencia de los estudios que animan al uso de AH son múltiples. Ishijima et al.11 concluyen en su estudio que la eficacia del AH intraarticular no es inferior a la de los AINE, y que su margen de seguridad es mayor. Examinando los últimos metaanálisis más concluyentes en relación a la eficacia del AH respecto a otros tratamientos no quirúrgicos, Campbell et al.12 sugieren con un alto grado de evidencia que el uso de AH es una opción eficaz en el tratamiento de la gonartrosis, añadiendo de nuevo la ventaja de un perfil de seguridad adecuado respecto a otras medicaciones sistémicas, como los AINE y los corticosteroides. Waddell y Joseph13 publicaron un estudio sobre viscosuplementación con hilano G-F 20 en el que se demuestra un retraso en la implantación de PTR en pacientes con gonartrosis. De todas maneras, la controversia persiste. En una reciente revisión sobre la evidencia clínica actual de la viscosuplementación en la rodilla14 se concluye que los preparados de alto PM obtienen los mejores resultados clínicos, pero que deben realizarse más estudios centrados en los subgrupos de pacientes a tratar. Rutjes et al.15 analizan un metaanálisis de 89 ensayos en los que participaron 12.667 pacientes, y concluyen que factores como el tamaño de la muestra, los patrocinadores del estudio, la relevancia del doble ciego y el status de la publicación son también factores a tener en cuenta al valorar los estudios sobre viscosuplementación. Esto nos hace pensar que debemos enfocar el futuro hacia estudios con grupos de pacientes con criterios de selección ajustados (edad, grado radiológico, circunstancias sociales, comorbilidad), a doble ciego y con un tipo de AH concreto, es decir, con una metodología correcta. Lo que sí parece una evidencia científica, pese a las recomendaciones que desaconsejan su uso sistemático, es que la terapia con AH intraarticular es un arma eficaz a considerar en el tratamiento de la gonartrosis14-16.

Plasma rico en plaquetas

El PRP se consigue mediante la centrifugación de sangre autóloga enriqueciendo su concentración en plaquetas, evitando la aspiración de tejido leucocitario, cuyo lisado libera factores de crecimiento y moléculas con diversos efectos biológicos, entre los que destacan crear un medio adecuado para la reparación tisular. Bajo estos preceptos se ha comenzado a utilizar en diversas patologías; en el ámbito de la traumatología, en todas aquellas situaciones en que se requiera mejorar la cicatrización o la reparación del tejido17. Bajo estas premisas  podríamos pensar que se ha convertido en un “vale para todo”, con lo cual las críticas respecto a su eficacia, unidas a la diversidad de costes y de métodos para su administración, han generado muchas dudas sobre su utilización clínica diaria. Se han realizado numerosos estudios en diversos tejidos, tales como tendones, cartílago y hueso. Existe evidencia clínica favorable de su uso, tanto en la degeneración del cartílago y de partes blandas como en la epicondilitis18. El mecanismo real del PRP en la gonartrosis no está claro, pero diversos estudios muestran su eficacia clínica. Se ha demostrado la liberación de diversas proteínas con efectos antiinflamatorios y diferenciadores celulares que conducen a una mejoría clínica19.  Campbell et al.20 concluyen que la terapia intraarticular de la gonartrosis con PRP lleva a un alivio sintomático que puede durar hasta 1 año, con mejores resultados en los pacientes en estadios precoces de la enfermedad, y señalan también un alto riesgo de reacciones locales adversas tras múltiples inyecciones. Otros estudios defienden el uso de PRP en la gonartrosis21. Igual que con el AH, no todos los preparados de PRP son iguales, y aquellos que eliminan leucocitos parecen ser superiores22. Un estudio23 protocolizado por la Food and Drug Administration demuestra, en pacientes con  osteoartritis tratados con PRP autólogo bajo en leucocitos, una mejora del 78% en la escala WOMAC, en comparación con un 7% en los que recibieron placebo. De nuevo, las revisiones actuales sobre el estado del uso de PRP recomiendan estudios con una metodología correcta para lograr una mayor evidencia en sus resultados.

¿Infiltraciones de ácido hialurónico o infiltraciones de plasma rico en plaquetas?

Una vez conocido que ambos tratamientos son eficaces en el tratamiento de la gonartrosis, el facultativo incide en la necesidad de buscar criterios que decanten el tratamiento hacia uno u otro método. ¿Qué es mejor? ¿Para quién es mejor? Diversos estudios han intentado comparar la efectividad de un tratamiento respecto al otro en diferentes circunstancias y con distintos resultados. En una revisión, Metheux et al.21 determinan que el PRP es más eficaz que el AH a los 3 y 12 meses de la infiltración en cuanto a las puntuaciones en el cuestionario WOMAC. Contrariamente a lo expuesto, Filardo et al.24, en un estudio aleatorizado de nivel 1, no encuentran superioridad clínica del PRP respecto a la viscosuplementación, y hay que destacar los selectos criterios de inclusión en el estudio. Las discrepancias en los resultados obtenidos hasta ahora no hacen más que confirmar la necesidad de nuevas investigaciones metodológicamente más ajustadas al tipo de producto, al tipo de paciente y a las circunstancias que le rodean. De todas formas, parece que el consenso general es que el PRP es más eficaz en los pacientes en estadios precoces de la enfermedad y jóvenes20,21,23. En España también se han estudiado ambos tratamientos. Montañez-Heredia et al.25 llegan a la conclusión de que los dos son eficaces, destacando de nuevo la efectividad del PRP en los pacientes con bajo grado de gonartrosis. Y si ambos son eficaces, ¿por qué no combinarlos? Basándose en los hallazgos de Sánchez et al.26 se propone una terapia combinada para patologías de la rodilla, y Lana et al.27 también señalan que la terapia combinada con AH y PRP para la gonartrosis es superior a la individual. Desde la lógica médica, parecería correcto pensar que combinar un tratamiento que tiende a favorecer el proceso físico (AH) con uno que tiende a mejorar el proceso biológico (PRP) puede ser más eficaz (Tabla 1). Andia y Abate28 sugieren que la terapia combinada puede ayudar a controlar los mecanismos moleculares patológicos gracias a su mecanismo de acción diferente. En todo caso, la comparativa de ambos tratamientos sigue siendo un tema lleno de vida. En el último estudio de peso del que disponemos, Cole et al.29 no encuentran diferencias entre el AH y el PRP en cuanto a la puntuación en la escala WOMAC de dolor, pero sí en otros parámetros como la disminución de citocinas proinflamatorias a favor de PRP. La investigación continúa.

Conclusiones: qué utilizar

La literatura actual no proporciona un algoritmo protocolizado de tratamiento, pero sí evidencia la utilidad clínica de ambos preparados en el manejo de la gonartrosis. Recopilando la información obtenida, podemos establecer una serie de ventajas y de inconvenientes que nos harán decidirnos por uno u otro tratamiento dependiendo de las características individuales del paciente a tratar. Las terapias con AH y PRP han demostrado tener una baja incidencia de efectos sistémicos y de interacciones medicamentosas, al contrario que otros tratamientos más habituales, como los AINE y los corticosteroides. El coste del tratamiento es algo que también debemos tener en cuenta, y parece estar a favor del AH respecto al PRP.

Según lo anteriormente revisado, se recomienda AH de alto PM cross-link que evite punciones reiteradas. En este sentido, en nuestra práctica clínica habitual nos decantamos por el hilano G-F 20 en su presentación de 6 ml (Synvisc One®). Apoya su uso el hecho de ser la presentación más estudiada en la literatura científica, unido a la baja incidencia de reacciones adversas al incluir productos de degradación carentes de toxicidad. Parece que en los pacientes jóvenes y con grados moderados de artrosis (0-2 KL) podría tener cierta superioridad la terapia con PRP. Actualmente, nuestra tendencia es plantearnos el uso de PRP solo o combinado con AH en pacientes jóvenes activos, habitualmente menores de 50 años, con grados radiológicos de gonartrosis 0, 1 y 2 KL. En el resto de los casos no quirúrgicos, la tendencia es utilizar AH intraarticular en monodosis anual (hilano G-F 20). De todas formas, la elección debe basarse en la correcta exploración, la anamnesis y la evaluación de los factores y de los síntomas incapacitantes que rodean a cada paciente en particular, siempre basándose en un juicio crítico de la evidencia científica de la que disponemos.

Tabla 1. Resumen de las principales acciones del ácido hialurónico y del plasma rico en plaquetas.

  Ácido hialurónico Plasma rico en plaquetas
Propiedades reológicas/biomecánicas

(lubrificación y

amortiguación)

+++
Capacidad analgésica ++ ++
Diferenciación celular +++
Otros efectos biológicos ++ ++

 

 

Bibliografía

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Publicamos en el Journal Orthopedic Trauma

Actualmente el Journal Orthopedic Trauma es quizá una de las revistas especializadas en fracturas y traumatismos más importante internacionalmente dado su nivel de impacto. Agradecidos por poder aportar algo útil a la comunidad internacional.

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Menisco degenerativo y sobrecarga interna de rodilla

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Son muchas las veces que nos preguntan los pacientes por términos como degeneración hialina meniscal o rotura degenerativa de menisco. Quizá sea la proliferación tan grande de resonancias magnéticas y pruebas complementarias las que nos han llevado a confundir términos y al hacer más importante una prueba de imagen que una buena exploración clínica. Al fin y al cabo tenemos la percepción de que la máquina “ve” lo que hay por dentro. La rotura degenerativa meniscal es un término que utiliza el médico radiólogo par describir una imagen con unas características anatómicas y morfológicas determinadas que nos hacen pensar que dicha rotura viene dada o producida por un desgaste a lo largo del tiempo. Ese desgaste se produce por algo, eso está claro, pero cuáles son las razones. Quizá esa sea la clave. Lo digo porque el paciente lee dicho informe y acaba interpretándolo sin la ayuda de un profesional. Son muchas, por ejemplo, las consultas que se envían a este blog situando como centro principal una resonancia magnética, por cierto, insisto que no consultamos vía online, no es correcto, confundimos dudas con consultas clínicas que deben ser realizadas en su lugar correspondiente tal como aconsejan las guías al respecto. Yendo al grano de nuevo, os diré que aquí lo importante es saber por qué se produce dicha rotura.

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Las causas pueden ser diversas. Mínimos traumatismos pueden deteriorar la estructura meniscal que con el tiempo va degenerando y perdiendo parte de sus propiedades como son transmisión de cargas, absorción de impactos y estabilización de la rodilla entre otras. Pero hay una causa muy frecuente e importante y que a veces se nos hace difícil de comprender: sobrecarga interna de la rodilla. Para entender esto debemos revisar una serie de conceptos anatómicos. La articulación de la rodilla se divide fundamentalmente en tres compartimentos, uno es el femoropatelar, que es el espacio entre la rótula y el fémur. Los otros dos son los compartimentos interno y externo femorotibial, evidentemente entre fémur y tibia. En ambos existe una estructura que que se interpone entre cartílago de tibia y fémur que es el menisco. Fijaros en las ilustraciones.

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Ahora lo que debemos de saber es cuál es el eje de carga de nuestra pierna. Hay personas que tienen tendencia a tener las piernas en cruz, con las rodillas hacia dentro, muy frecuente en mujeres, son las denominadas rodillas valgas cuyo eje de carga suele coincidir en el compartimento externo de la rodilla. Otras son las que tienen las piernas arqueadas, con las rodillas hacia afuera, son las denominadas rodillas varas que suelen coincidir con un eje de carga sobre el compartimento interno, muy frecuentes en varones aunque también en mujeres mayores. Fijaros en muchos futbolistas por poner un ejemplo. Este tipo de sobrecarga interna es quizá la más frecuente. También hay muchas personas que tienen un eje de carga neutro donde se reparte el impacto de forma ordenada por los diferentes compartimentos de la rodilla. Es muy importante hacer aquí un apunte. Muchos ejes de carga que no son patológicos pueden acabar siéndolo por lesiones previas en estabilizadores de la rodilla como ligamentos o tendones.

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A partir de ahora pensemos de forma más o menos sensata en la rueda de un coche. ¿Qué sucede si no está alineada? Pues que se gasta más en un lado que en otro deteriorándose al final en su conjunto. Nuestro caucho podría representarse por el cartílago de la rodilla que tapiza la superficie ósea, pero además tenemos unas estructuras protectoras que son los meniscos. Imaginaros ahora el trabajo y los traumatismos continuos que sufre un menisco con un eje de carga desalineado. Así, es frecuente ver a muchos pacientes de mediana edad (40-60) con dolor en la parte lateral o medial de la rodilla, sin un antecedente claro de traumatismo o golpe.
Hoy nos centramos en esos casos de sobrecarga medial, porque tras realizarse la resonancia aparecen con una rotura degenerativa meniscal e incluso extrusión (que se sale de su sitio hacia afuera) del menisco porque está ¡muy apretado! Es que es lógico ¿verdad? Además el fracaso meniscal suele acompañarse de cambios degenerativos en cartílago, es decir desgaste o lo que es lo mismo, artrosis del compartimento afectado, en este caso medial. Muchas de estas rodillas acaban fracasando ademas, en los demás compartimentos. Ojo, no siempre todo coincide de esta manera pero como base nos sirve para entender el proceso.

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Y que soluciones tenemos. Evidentemente para buscar una solución debemos hacer un buen diagnóstico, he ahí el papel del traumatologo, una buena exploración y pruebas que sean necesarias, que a veces, con una buena radiografía simple es suficiente. Recordad la resonancia dependencia de mucha gente.

Lo del buen diagnóstico es imprescindible y lo hace el médico, no una prueba, pues podríamos caer en la tentación de intentar operar un menisco que se nos informa como roto degenerativo. Este menisco pese a todo, sufrirá lo que haga falta para intentar proteger su compartimento del desgaste. Si lo extraemos nos quedamos sin un buen aliado, aunque a veces su fracaso por rotura compleja puede hacerlo tan inestable que sea necesario actuar sobre el. Si no es inestable (recordad post ¿debo operar mi menisco?) entonces ¿para que operarlo?, ese concepto de inestabilidad lo debe valorar el médico mediante una exploración y una historia clínica correcta.

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Osteotomia valguizante de rodilla

La base del tratamiento de estas rodillas siempre empieza por una buena preparación del sistema osteomuscular. Siguiendo con los futbolistas, fijaros que la musculatura protege su articulación de muchos impactos. Muchos deportistas de élite al dejar el deporte comienzan con síntomas debido entre otros aspectos a la falta de protección muscular. En este aspecto el trabajo del fisioterapeuta y rehabilitador es fundamental. Tenemos también métodos ortopédicos como plantillas que pueden usarse, pero con una efectividad limitada. Si el dolor y el desgaste no cede es cuando comenzamos a pensar en fármacos. Además de los típicos antiinflamatorios y analgésicos debo nombrar el tratamiento intraarticular mediante inyecciones de ácido hialuronico (viscosuplementacion) porque están dando buenos resultados. También tenemos las de factores de crecimiento derivados de las plaquetas con unas indicaciones precisas. Pero a veces es necesario el tratamiento quirúrgico. Sabéis que no es el objetivo principal de este blog el entrar en tecnicismos, pues es divulgativo intentando explicar un poquito mejor lo que sucede. Pero he de comentaros que dependiendo del grado de enfermedad existen técnicas tan diversas como la artroscopia; la osteotomia, que consiste en cambiar el eje de carga de la pierna mediante un corte en tibia o fémur según esta sea vara o valga; o la prótesis de rodilla, que puede ser unicompartimental o total. Su grado de agresividad es también muy diferente. Quizá estas sean las más frecuentes aunque hoy en día existen muchas más técnicas. La elección de una u otra dependerá de factores como el grado de lesión e incapacidad, para eso de nuevo esta el consejo del traumatologo.

La rodilla pude doler por muchas causas, pero como siempre, os insisto en que busquéis un profesional que os ayude a detectarlas, pues si desde el principio no se hacen las cosas bien, entonces probablemente no irán bien.

Dolor lumbar y ejercicio

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¡Aun estamos aquí! No podía dejar pasar la oportunidad, ya que en la red cada vez veo más referencias al ejercicio como terapia para el dolor lumbar. Recientes publicaciones científicas de renombre lo han confirmado. Para mi es un pequeño triunfo, me explico. En aquellos tiempos donde una dolencia en columna vertebral era tratada con reposo absoluto, unos pocos defendíamos el ejercicio físico como actividad preventiva e incluso como tratamiento en casos seleccionados. Y mira tu por donde ahora la ciencia confirma nuestras sospechas. Pues es ahora donde toca volver a poner ciertas aclaraciones a todas estas nuevas tendencias.

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Lo primero es decir que no todo el dolor lumbar es el mismo. Cada vez surgen más profesionales de la salud que se encargan de estas dolencias, quizá sin un orden correcto. No pretendo ser demasiado colaboracionista con mi gremio, pero es que al final cuando hay problemas acaban, como no podría ser de otra forma, en la medicina. Si desde el principio al paciente con dolor lumbar se le remite al medico será mucho más fácil detectar las denominadas “banderas rojas” que nos alertan de una posible patología grave. Sabéis que soy firme defensor de fisioterapeutas, osteopatas y rehabilitadores, pero todo debe seguir un correcto protocolo, historiar a un paciente es todo un arte para el que se debe uno de formar concienzudamente. Detectar esas “banderas rojas” a veces no es fácil para alguien que no se dedica a la medicina. Entre ellas voy a destacar el dolor nocturno que no cede con reposo o medicinas, el déficit neurologico progresivo, por ejemplo perdida de fuerza progresiva en una pierna, o que el dolor se acompañe de síntomas generales como fiebre, son solo algunos ejemplos, quizá los más evidentes. No os voy a relatar todas porque merecería mucho más espacio y sutileza. Solo quiero concienciaros de que antes de decidirse a resolver el dolor lumbar por vuestra cuenta, entre otras cosas haciendo ejercicio, antes consulteis sobre vuestro dolor lumbar. Y es que todo dolor lumbar no tiene por que ser igual. Podría hacer una comparación con el término “dolor de cabeza”, efectivamente podemos hablar de forma inespecifica, desde un simple catarro hasta un tumor mortal pero evidentemente hay una serie de síntomas y signos que valorar antes de nada. Para eso estamos…

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Muchas de las estadísticas que veis últimamente son ciertas. 7 de cada 10 personas sufren alguna vez dolor lumbar. Y si realizamos una resonancia magnética lumbar a gente de forma aleatoria, un gran porcentaje de personas sin síntomas presentarán cambios degenerativos en los discos u otras estructuras de la columna lumbar. La anatomía de la columna es compleja, pero básicamente hablamos de cinco vértebras grandes y fuertes con sus correspondientes discos. La transición lumbo-sacra es quizá la region con mas stress mecánico del sistema osteomuscular, cosas de la bípedestacion. Una característica importante de la zona es que no hay médula espinal desde aproximadamente L1-L2, pero si prolongaciones nerviosas que salen por los agujeros de conjunción para inervar las piernas y la región pélvica. Además la zona lumbar esta rodeada de infinidad de ligamentos y uniones fibrosas. Es también importante que conozcáis las articulaciones facetarias(superficies articulares), que unen las vértebras por su región posterior soportando gran parte de nuestra carga diaria, muchos piensan que solo el disco trabaja y cuando aparece un “hernia” es como si fuese lo peor que a alguien le puede suceder en la espalda….no siempre es así. Hace 10 años se operaban infinidad de más hernias discales que hoy en día, y el “síndrome facetario” es una de las causas más importantes de dolor lumbar en la población por sobrecarga de estas articulaciones. Lo cierto es que la mayoría de las veces no sabemos con exactitud que es lo que duele. Después de mucho estudio y reflexión yo me inclino por pequeños nervios y vasos que rodean a las estructuras articulares y que manifiestan una reacción inflamatoria. Lo que está claro es que tanto discos como facetas están sometidas a un stress mayor del que deben, ¿ por qué? Una de las claves la encontramos en el ejercicio físico. Parece contraproducente, ¡sobrecarga e indico ejercicio! Lo creáis o no, somos sedentarios. Fijaros que me falta por nombrar otra estructura importantísima en la region lumbar, sus músculos (y estos si que agradecen el ejercicio). Lo que la ciencia cada vez comprende mejor es que las estructuras musculares trabajan al unísono. Podemos comprobar como un déficit abdominal puede provocar deficiencias en la region lumbar, o como una lesión lumbar puede provocarlos en la pelvis y caderas. Si tu musculatura esta bien tonificada y equilibrada probablemente tus articulaciones de carga sufran mucho menos y el “desgaste” al que se ven sometidas sea menor. Y es que el dolor lumbar tiene como causa principal transtornos de causa degenerativa entendiendo como tal sobreesfuerzos o sobrecargas articulares que inflaman la articulación y estructuras adyacentes deteriorándolas (protrusiones, osteofitos…) produciendo incluso lesión de raíces que van hacia miembros inferiores como por ejemplo la famosa ciática.

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Cada una de estas patologías por si sola merecería una entrada a parte. Pero mi objetivo en realidad hoy es que entendáis como y que tipo de ejercicio se puede realizar para el dolor lumbar. Y lo digo porque como sabéis, hoy en día hay gente o no hace nada o lo hace todo (incluidos maratones, triatlones o sesiones de varios partidos extenuantes de paddle…).

Pero la gente quiere soluciones, pues aquí va lo bueno: lo primero tono muscular generalizado. Un buen “core” o núcleo ( así llamamos al cinturón de músculos que rodean a la region lumbar) es fundamental para evitar problemas posteriores. Y digo lo primero porque hay quien empieza con carrera continua, partidillos de fútbol o caminatas interminables. Ojo, primero base y sostén muscular. A partir de ahí ya veremos cual será el ejercicio o actividad más adecuada. Y es que depende mucho de la patología, y de nuevo tiro de la visita al medico. No es igual un síndrome facetario leve, que una columna lumbar artrosica con discos herniados, e incluso con estenosis (cierre) de alguno de los agujeros de conjunción por donde salen sus raíces. Ahí esta la complejidad de valorar la patología respecto al tipo de ejercicio que se puede hacer y reconozco que no muchos médicos están relacionados con ello. A partir de ahí la fisioterapia como terapia para el dolor lumbar y luego la readaptación al deporte o a la actividad independiente es fundamental. Veis de nuevo que cada uno tiene su sitio.

Si no has padecido nunca dolor lumbar, lo mejor para no tenerlo es hacer ejercicio, pero no solo para esto sino para muchas otras afecciones como la diabetes, la hipertensión, la osteoporosis, la obesidad…etc, etc etc. Descanso adecuado, dieta normal y ejercicio moderado.¡Nuevo ojo! Moderado he dicho, si. Como dije anteriormente, hay quien comienza directamente con la maratón o quien lleva 20 años con deporte de alta competición a sus espaldas. En consulta cada vez veo mas personas de mediana edad con signos de desgaste en su columna lumbar debido a ”excesos” deportivos que luego se acaban pagando. En profesionales es algo a veces difícil de evitar, pero no tanto de prevenir si las cosas se hacen bien y el trabajo en equipo se da entre profesionales de la salud y entrenadores.

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Como veis las personas que más riesgo tienen para sufrir dolor lumbar son aquellas que no hacen actividad física o aquellas que se exceden en ella, y yo añado aquellos que hacen actividad física inadecuada, por ejemplo pensad en el trabajo físico de un agricultor, ¿es adecuado para su espalda?, ¿realiza ejercicio preventivo para ello? , es decir ¿entrena para trabajar?, y ¿tiene tiempo para hacerlo? Es solo una reflexión. Pero yo diría, creo que sin equivocarme (ya ha sido estudiado), que con unos ejercicios simples de tonificación realizados de forma moderada y disciplinada (por ejemplo escuela de la espalda) el futuro de esa columna será mejor. Estamos muy acostumbrados a lavarnos los dientes para prevenir la caries y las enfermedades dentales pero ¿lo estamos para prevenir el dolor lumbar? Por cierto, primera causa de baja laboral en primer mundo… En la práctica imaginaros a una persona de 56 años que no hace deporte regular y llega a consulta con dolor lumbar de días de evolución después de una dura jornada de trabajo en su oficina. No hay “banderas rojas”. Tras una buena exploración determinamos que se trata de una lumbalgia mecánica por sobrecarga. Probablemente necesite terapia analgésica y antiinflamatoria para aliviar sus síntomas. Aprovecho para decir que tanto medicación como cirugía tienen sus indicaciones, y muchas. No sabéis la de problemas que ha solucionado la medicina en los últimos años…pero, ¿cómo le explicas que luego de una larga jornada debe ponerse a hacer ejercicio regular? Pues hay que hacerlo y explicarle que hay profesionales que le pueden ayudar a encontrar actividades divertidas y beneficiosas para su salud. No solo existe la natación, es fantástica pues tonifica con poco impacto articular, pero hay a quien no le gusta la piscina…hay alternativas. Y evitad la monotonía o los ejercicios y maquinas milagrosas que lo hacen todo por ti. No, probablemente has de sudar un poco. Ahí os dejo eso. Ejercicio físico moderado para tu espalda, fácil de decir…y de hacer. Un saludo a todos.

¿Qué deporte puedo realizar con una prótesis de cadera o de rodilla?

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Al contrario de lo que os podáis imaginar, no es una respuesta fácil. La literatura científica no tiene grandes estudios con evidencia suficiente para poder recomendar un deporte u otro evitando grandes perjuicios para el operado. Muchas de las cosas que os voy a contar aquí estarán basadas en un artículo de la prestigiosa revista “The Journal of Bone and Joint Surgery” titulado “Athletic Activity after Total Joint Arthroplasty” (Actividad deportiva tras artroplastia total de cadera/rodilla). Aunque existen otros más recientes quizá sea actualmente la mejor guía escrita para cirujanos traumatólogos. En realidad se trata de una revisión sobre pequeños estudios basados en encuentas para intentar dar unas recomendaciones básicas sobre qué deportes podemos o no practicar tras la colocación de una prótesis total (artroplastia total, o sustitución total) de cadera y/o rodilla.

En octubre del 2007 la revista “The Lancet” de la que seguro muchos hais oído hablar por su repercusión en medicina, hablaba de la colación de una prótesis total de cadera como de la intervención quirúrgica del siglo. ¡Guau!, por encima de operaciones de cirugía cardiaca, digestiva, oncológica…etc Y lo hacía porque la gran mejoría que se produce en estos pacientes en cuanto a dolor y calidad de vida la hacen una de las intervenciones más satisfactorias que hay, pudiendo acercarse a niveles de actividad previos e incluso mejores a antes de operarse. ¿Incluye esto el hacer deporte? Paso a paso, y nunca mejor dicho. En uno de los trabajos realizados el 36% de pacientes que iban a ponerse una prótesis de cadera y el 42% de una prótesis de rodilla realizaban algún deporte antes de la intervención, a los 5 años tras ella el 52% del grupo de cadera y el 34% de los de rodilla realizaban algún deporte. Respecto a la prótesis de rodilla, como veis, los resultados todavía no igualan a los de cadera (en los que el porcentaje de actividad mejora tras la operación debido a la mayor reducción de dolor), pero de todas formas el grado de satisfacción también es muy alto.

Cuidado porque la información que se encuentra en internet, el marketing industrial (una prótesis es un producto empresarial de alta tecnología), y las opiniones sesgadas hacen que muchas personas piensen que ponerse una prótesis es como volver a ser joven otra vez. Y no es así pese a los grandes resultados. Es una intervención de cirugía mayor, que se complica poco pero que si lo hace puede ser devastadora. Evidentemente el riesgo/beneficio está muy a favor del paciente. Cada vez las personas necesitan más realizar sus actividades lúdicas y deportivas como parte de su calidad de vida, y la tolerancia a lesiones articulares es menos por la disminución en la capacidad física que producen, de ahí que cada vez se coloquen más prótesis y a menor edad. Una persona con 55 años con una prótesis probablemente desee, e incluso debe, realizar actividad física, pero cuidado, no es lo mismo jugar al golf que al baloncesto. En otro estudio se determina que las causas para no hacer deporte tras prótesis de cadera o rodilla son en un 47% precaución, 27,5% dolor en otra parte del cuerpo, y un 12,7% dolor en la articulación con prótesis. Y es que como comprobamos, los estudios a los que nos referimos son muy “generales”. Me explico, no es igual meter en la misma cesta a personas de 75 años que a personas de 50, tanto por actividad como por pretensiones, por eso los datos cogerlos con pinzas y haced mucho caso a vuestro traumatólogo.

Las superficies de contacto de la prótesis se desgastan y dependiendo del tipo de paciente usamos diferentes materiales. La durabilidad de una prótesis cada vez es mayor y será fácil que nos encontremos en el futuro a personas con una prótesis puesta hace más de 20 años. Pero es cierto que a mayor impacto mayor desgaste, y que además hay complicaciones como la fracturas periprotésicas que se deben evitar. El desgaste de la prótesis se produce por microparticulas liberadas de las superficies protésicas que se depositan en la articulación y que pueden dar reacciones inflamatorios que “aflojen” la prótesis.

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Parece pues que el término “impacto” es una de los grandes determinantes para realizar deporte con prótesis. Es de sentido común saber que el impacto articular se realiza más en deportes que impliquen carrera y salto, por ejemplo, baloncesto, futbol, running, voleyball…, y que existe poco impacto en deportes como la natación, golf, bicicleta estática, canoa, jugar a los bolos o andar caminatas moderadas en superficies fáciles (no montaña). Pero hay una serie de actividades que están en la zona media como el tenis y el pádel (tan de moda), bicicleta en ruta, musculación con pesas o patinaje por decir las más frecuentes. A este respecto deciros que solo disponemos de estudios en cuanto a encuestas que se han hecho a cirujanos de las más importantes sociedades científicas de cadera y rodilla en USA. Concretamente se hicieron en 1999 y en el 2005 mejorando en general solo en 6 años el número de deportes permitidos.

En dichas encuestas se llegó a algún consenso pero también a alguna discrepancia. Es aceptado por todos que los deportes de “alto impacto” no se recomiendan tras prótesis de cadera o de rodilla, incluyendo el baloncesto, futbol, y running a las que se añaden por sentido común artes marciales y deportes extremos. También se acepta que se recomiendan en rodilla y cadera deportes de bajo y medio impacto como bicicleta estática (spinning), golf, nadar, andar incluyendo senderismo, bicicleta en ruta y canoa. Se permiten si había experiencia previa deportes como el remo, patinaje sobre hielo, ski de travesía o montar a caballo; pero en el caso de la rodilla existen deportes que en 1999 se permitían y en 2005 no y al contrario en el caso de la cadera, como el ski bajando pistas o el levantamiento de pesas. El problema es que en ambos tipos de prótesis los cirujanos no llegaron a un consenso claro en deportes tan frecuentes como el tenis, beisbol, hockey, alpinismo suave, esgrima o gimnasia deportiva.

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Cómo veis es todo muy relativo y hay muchos factores a valorar: edad, tipo y estado actual de la prótesis, actividad previa…etc. Personalmente resumo este post diciendo lo que yo recomiendo a mis pacientes. En primer lugar a todos realizar una actividad de tonificación muscular y aeróbica de bajo impacto, como una gimnasia de mantenimiento o pilates controlado, natación, caminatas o ciclismo moderado, que es la misma situación que indico en aquellos pacientes en los que empieza a verse signos degenerativos pero aún no desarrollan síntomas importantes. La activación muscular protege a la articulación y los beneficios para la salud del ejercicio moderado es algo que ya todos conocemos. Luego dependiendo de la persona individual y de su actividad previa recomiendo deportes del grupo bajo o medio impacto, permitiendo según experiencia el ciclismo en ruta, la natación e incluso el tenis/pádel o deportes más específicos en casos determinados. Es importantísimo por lo tanto que consultéis a vuestro traumatólogo antes de lanzaros a sudar puesto que él comprobará previamente el estado de la prótesis y vuestro estado general.

¿Debo operar mi menisco roto?

Dr Pablo Codesido

Cada vez es más frecuente encontrarse con esta pregunta en la consulta. De nuevo mucha confusión se cierne sobre el tema. Quizá sea porque hay cosas de las que todavía tenemos mucho que saber y no son fáciles de responder. Veréis que muchas veces no encontraremos respuestas claras ni en la información difundida  por la red, ni en las diversas opiniones de los profesionales. Vamos a intentar mojarnos un poco.  

Recordemos un poco de anatomía meniscal.Tenemos dos  meniscos en cada rodilla, uno interno y otro externo en forma de semiluna que cubren unas 2/3 partes de la superficie tibial. Es un tejido denominado fibrocartílago. Y he aquí la clave:  el tercio interno es denominado zona blanca porque no tiene vascularización ni terminaciones nerviosas…y por lo tanto no duele.  Aproximadamente el  tercio externo es denominado como zona roja, deduciríais que es porque ahí sí que llegan los vasos sanguíneos, es decir, la…

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Fractura de cadera, ¿la minusvalorada?

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Hemos vuelto. Lo hacemos con uno de los temas más traumatológicos que hay. La fractura de cadera. Como de costumbre lo analizaremos desde un punto de vista general, para que todos lo entendamos, descubriendo alguna de las características que la hacen hoy en día ser un poco la “maltratada” o “minusvalorada” según mi opinión.

Y es cierto. La gran mayoría de fracturas de cadera que hay se producen en pacientes ancianos. El tratamiento de la fractura de cadera es efectivo pero hubo un tiempo en el que con un poco que se hiciera parecía que era suficiente. Me explico. El tratamiento es básicamente quirúrgico, hay que operar. Si no se hace el paciente probablemente estaría condenado a no volver a andar o a hacerlo con dificultades y con dolor. Hoy en día la cirugía evita gran parte del dolor pero si no se hace correctamente podemos dejar de evitar ciertas secuelas. Debéis daros cuenta que un encamamiento prolongado en un paciente anciano puede suponer la muerte. Dependiendo del tipo de fractura las tasas de mortalidad al año pueden ser altas. ¿Por qué me he referido a ella como la “maltratada”?, pues un poco por la resignación…, es cierto que muchas veces la edad es la edad, con todas sus enfermedades acompañantes y que no podemos pedirle peras al olmo, pero pensad en esto: ¿sabéis de mucha gente que se opere una fractura de cadera en un centro privado buscando un cirujano súperespecialista en este tema, como por ejemplo para el ligamento cruzado de un futbolista? La respuesta es no, ya que su volumen hace que sea una de las cirugías más realizadas en ámbito público y en formación y por tanto tenga ese san Benito de “fácil o suficiente”. Personalmente he aprendido con el tiempo a ser cada vez más exigente en estas cirugías ya que he comprobado que un buen tratamiento provoca una mejora elevadísima en la calidad de vida de estos pacientes, que hace unos años no se valoraba.

Anatomía cadera

Anatomía cadera

Las fracturas de cadera en relidad deben de llamarse “fracturas del extremo proximal del fémur” que comprende hasta unos 5 cms por debajo del trocánter menor del fémur. Fijaos en la figura. Se dan aproximadamente 60.000 al año solo en España. Por tanto su impacto económico y social es brutal. Imaginaros por ejemplo la repercusión para una anciana de 85 años y su familia que hace sus paseos diarios de forma independiente y que tras esta fractura no puede andar…

Tipos fractura

Tipos fractura

Capsula de la cadera (con sus ligamentos) Capsula de la cadera (con sus ligamentos)

Las mujeres lo sufren 4 veces más que los hombres. La osteoporosis y otras enfermedades que se manifiestan con la edad hacen que el hueso no sea de gran calidad y se rompa con cierta facilidad. Los pacientes con fractura de cadera menores de 60 años son menos del 10% y generalmente por accidentes de alta energía.

Las fracturas del extremo proximal del fémur son básicamente de dos tipos: intracapsulares y extracapsulares. Si entendéis la diferencia sabréis por qué en unos casos se opera de una manera o de otra. Anatómicamente la articulación de la cadera está rodeada por una bolsa o cápsula fibrosa que mantiene la cabeza del fémur en la “copa” o acetábulo de la pelvis. Dentro, como en otras articulaciones, está el líquido sinovial. Si la fractura es dentro de esta cápsula la llamamos intracapsular, son las que vulgarmente denominamos “de cuello de fémur” porque se producen en esa zona del hueso. Cuando la fractura es fuera de esa cápsula las llamamos extracapsulares, que pueden ser pertrocantereas o subtrocantereas (lo veremos).

Patrones básicos de fractura: intra y extracapsular

Patrones básicos de fractura: intra y extracapsular

El problema principal de las fracturas intracapsulares es que se interrumpe la circulación de la cabeza femoral, vamos que se decapita cuanto más desplazada está. Es un problema biológico. Si está muy poco desplazada y el paciente es joven intentamos sintetizarla (recomponerla) cuanto antes, pues cuanto más tiempo pase más probabilidades hay de que la circulación sufra daño. Para ello podemos usar unos tornillos de osteosíntesis. A veces no es suficiente y pasados unos meses la cabeza del fémur al quedarse sin circulación se necrosa (una especie de infarto), en ese caso optamos por una prótesis de cadera. En pacientes ancianos, que son la mayoría, optamos casi directamente por una prótesis de cadera, pues ya de por sí el estado de la cabeza no es muy bueno y no nos arriesgamos a que la cabeza infarte, además la prótesis nos permite andar a los pocos días. Si alguien se pregunta por qué no optamos directamente en jóvenes por la prótesis creo que la respuesta cae de cajón, conservas tu propia “cabeza femoral” sin necesidad de pensar que en cierto tiempo puede ser necesario recambiar la prótesis. No me voy a extender en el tipo de prótesis que usamos, quizá para otro post. Ahora lo más importante es saber que en las fracturas “de cuello femoral” se suelen usar prótesis y en algunos casos seleccionados tornillos para conservar la cabeza del fémur.

Fractura cuello femur (flecha)

Fractura cuello femur (flecha)

[caption id="attachment_399" align="alignnone" width="300"]Protesis cadera (hemiartroplastia) Protesis cadera (hemiartroplastia)

Tornillos canulados (osteosintesis)

Tornillos canulados (osteosintesis)

Las fracturas extracapsulares se producen fuera de la cápsula, generalmente entre ambos trocánteres del fémur. De nuevo fijaros en las figuras. Los trocánteres son el mayor y el menor, prominencias que sirven de inserción a potentes músculos que determinarán el desplazamiento de los fragmentos de la fractura. Aquí el problema no es tanto la falta de consolidación sino esas fuerzas de tracción que producen desplazamiento y por tanto severo dolor e impotencia funcional, además de un sangrado muy importante, recordemos que en realidad se rompe el fémur, que es el hueso más grande del esqueleto. La media de edad de estos pacientes es aún un poco más alta, por lo que una fractura de este tipo puede resultar “mortal” para ellos ya que con diversas patologías de base cardíacas, pulmonares…etc, sufrir esto significa una descompensación muy importante. En este caso lo importante es estabilizar la fractura cuanto antes pues así disminuiremos el sangrado, el dolor…etc y además podremos “sentar” al paciente cuanto antes. Se ha visto que una cirugía temprana mejora mucho el resultado final en cuanto a calidad de vida. A veces, la sobrecarga de hospitales hace que muchos de estos pacientes estén esperando días a ser operados. Y por qué no decirlo…al ser ancianos algunas familias parece que lo toleran mejor que el ligamento cruzado del joven de la familia. Ojo al dato.

Fractura pertrocanterea

Fractura pertrocanterea

Dentro de las fracturas extracapsulares la mayoría son pertrocantereas (entre ambos trocánteres), que para nosotros los cirujanos son relativamente asequibles para fijar y reducir correctamente de forma quirúrgica. Pero hay otras como las subtrocantereas (con trazo de fractura por debajo del trocánter menor) que son especialmente complejas y cuya cirugía puede ser muy mal tolerada si no es manejada por un cirujano experimentado. He aquí otra vez por qué “maltratada”. No es igual una fractura pertrocanterea poco desplazada, que una subtrocanterea muy desplazada. A veces, se las trata como iguales y no es así. La mortalidad en el primer año de las subtrocantereas es altísima, pero se ha comprobado que un buen manejo puede equipararla a sus “hermanas pertrocantereas”.

En el caso de las fracturas extracapsulares lo que solemos utilizar en el quirófano son “clavos de osteosíntesis”. Una imagen vale más que mil palabras. De nuevo no os voy a hablar del tipo de clavos ni de cuestiones técnicas. Ya en otro post os he hablado de ellos resaltando la importancia que tienen para salvar vidas de forma constante. Es curioso porque es de los post menos seguidos, muchísimo menos que cuando hablamos de meniscos o ligamentos, ¿no os parece significativo?

Clavo trocanterico

Clavo trocanterico

No me puedo olvidar de la importancia de otros médicos en este tipo de fracturas en ancianos y gente mayor. Los médicos internistas son fundamentales en la planta de traumatología porque nos ayudan a estabilizar esas enfermedades que se han descompensado con la hemorragias, el dolor…etc es muy frecuente que los ancianos se agiten en el hospital y que tengan diversas complicaciones, por eso cada vez intentamos operarlos antes siempre que se pueda porque es cierto que en algunos casos hay medicaciones que pueden demorar ”algo” la cirugía.
Como resumen quedaros en que una fractura de cadera es una situación muy grave tanto en personas jóvenes como mayores, que no se debe minusvalorar en ningún caso, y que debe recibir el mejor tratamiento posible porque se puede resolver.

Calidad de vida

Calidad de vida

ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR: me duele el hombro…

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Bueno, al fin me he atrevido, os confieso que me ha costado afrontar este tema porque os tengo que explicar muchas cosas para poder entenderlo, como siempre, de forma sencilla. Incluso he estado pensando hacer varias partes, pero en fin, a mi las películas me suelen gustar “del tirón” aunque sean largas. De todas formas imagino que este tema se seguirá de otros (hay trilogías fantásticas ¿no?).

"Me duele el hombro"

“Me duele el hombro”

Para entender por qué a uno le duele el hombro es fundamental conocer primero su anatomía y su funcionamiento. Cuando un paciente llega a consulta con dolor en el hombro, suele decirnos que si me duele de noche, que si al peinarme, que si… entonces sé perfectamente que no le voy a solucionar el problema en 5 minutos. Voy a necesitar primero de una profunda historia clínica sobre lo que le pasa, un buen diagnóstico y luego sí, afrontar el tema. Por suerte o desgracia me sigo empeñando en explicarle las cosas al paciente. Pero ojo, en la mayoría de ocasiones necesitaremos que el propio paciente se implique. Lo digo porque por ejemplo, si iniciamos un programa de rehabilitación física del hombro hay que hacer ejercicios e incluso sudar, y a eso no todo el mundo está dispuesto. Llegaremos a ello.

El hombro es un complejo donde intervienen varias articulaciones, la glenohumeral, la acromioclavicular y finalmente la escapulotorácica y esternoclavicular. Centrémonos en quizá las dos principales que son las dos primeras. La glenohumeral tiene como parte ósea la cabeza del húmero, y la cavidad glenoidea de la escàpula. La escápula es un hueso complejo en el que debéis de reconocer el acromion (ese hueso que os tocáis encima del hombro) y la apófisis coracoides. El acromion se articula con la clavícula formando la acromioclavicular. Observad el espacio que se forma, denominado espacio subacromial , por donde pasan los músculos que forman el manguito rotador y donde hay una bolsa denominada bursa que facilita el recorrido de los tendones. Fijaos en las imágenes. Cada vez que repaso este tema me duele el no hablaros de otras estructuras importantísimas como ligamentos, tendón bíceps, labrum…etc pero no quiero liaros mucho, quiero que entendáis lo básico y luego ya tendremos más temas.

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Vamos a la musculatura que nos importa. El gran músculo del hombro es el deltoides, lo vemos, lo palpamos y es el que realiza gran parte de la abducción del hombro. Pero ahora vienen sus grandes compañeros, los que forman el manguito rotador. Lo llamamos así porque parece uno de esos manguitos de los coches. En este caso nuestro manguito se forma por la unión de los tendones de 4 músculos que abrazan la cabeza humeral. Los músculos son el supraespinoso (inicia la abducción), infraespinoso (rotador externo), supescapular (rotador interno), y el redondo menor (adducción y rotador externo). He aquí una de las claves para entender lo que pasa en esta patología. Aunque leáis entre paréntesis la función de cada músculo, nos referimos realmente a su acción principal en cuanto a movimiento. En general todos “se ayudan” y trabajan en equipo. Tanto es así que juntos ayudan a estabilizar la articulación del hombro cuando se mueve. Pararos mucho en esta parte que sigue.

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Si solo actuase el deltoides tiraría de la cabeza humeral hacia arriba e impactaría directamente contra el acromion (el techo). El supraespinoso mantiene la cabeza humeral contra la glena neutralizando ese efecto del deltoides. Y esto solo es un pequeño ejemplo, el resto del manguito actúa en diversas posiciones. Si el manguito fracasa la cabeza asciende y la artrosis final es un hecho seguro. La idea final es que si el manguito se lesiona levemente probablemente al principio podremos realizar movimientos sin problemas aunque con molestias, luego si avanza la cuestión, probablemente tendremos dificultades al mover el hombro. Tranquilos porque esto tienen una cronología. En personas jóvenes pequeñas lesiones repetitivas por deporte o trabajo, o incluso una lesión traumática aguda pueden dañar el manguito. Sería algo así como “una herida” en el tendón, de ahí que hablemos de tendinitis, y de bursitis al inflamarse la bursa que intenta hacer de cojinete y frenar el daño del tendón. Eso duele. Tenemos descompensado el hombro, ya hay algo que no va bien del todo. Evidentemente eso produce una cicatriz, que se puede fibrosar y recuperar pero también calcificarse ,¡ehhhh! Las calcificaciones son consecuencia de algo, no aparecen porque sí (tendinitis calcificante…da para otro post). Estamos hablando ya de personas de mediana edad, dolor crónico, recurrente, empieza a molestar de noche. Si el problema de alteración del manguito continúa probablemente tendremos la rotura parcial o incluso completa de alguno de sus componentes. Más dolor e incluso incapacidad para realizar ciertas cosas. Como véis esto sin tratamiento es progresivo, tanto que si no se trata nos encontraremos a personas generalmente por encima de 60 años donde la única solución para su dolor es una prótesis de hombro por destrucción irreversible de la articulación. Cuidado porque la rotura del manguito rotador puede ser aguda por un traumatismo brusco, un accidente por ejemplo. Entonces la cosa se acelera en muy poco tiempo. Está claro que la causa más frecuente es el sobreuso y el desgaste “descompensado” del manguito con el tiempo. No os agobiéis, la situación real de vuestro hombro la va a determinar el traumatólogo con una buena exploración física (vuelvo a repetir que por favor, no me enviéis vuestros casos personales online, para eso está la consulta).

Cuando los traumatólogos empezamos a realizar artroscopia del hombro realizábamos mucha descompresión subacromial, la frase era “le voy a limar un poco el hueso”. Ahora ya intuiréis que se trata del acromion. Claro, la cabeza del húmero impacta contra el acromion y se “pellizca” (impigement), pero cuidado, si no actuamos sobre el manguito rotador, por mucho que limemos…Evidentemente hay más causas de síndrome subacromial que estrechen ese espacio, por ejemplo la artrosis de la articulación acromioclavicular, o que anatómicamente tu acromion sea picudo y tienda a cerrarlo. El síndrome subacromial de nuevo, nos da para otro post.

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Si me preguntáis por qué unos hombros duelen más y otros menos no os puedo dar una respuesta concreta. Hay que situar al paciente el ese momento y en esas circunstancias. Os diré que en estudios en cadáveres se han encontrado roturas parciales en hasta un 50% de casos. No todas duelen. La evolución de la lesión, la adaptación de cada persona a ella y el tratamiento de la misma influyen definitivamente. Seguro que muchos por experiencia tienen una lesión del manguito diagnosticada que ahora no les molesta, pero lo que es evidente es que su factor de riesgo para que les de problemas en un futuro inmediato es alta, de hecho se ha estudiado que un 50% de esas personas desarollará síntomas en unos 3 años, y en un 40% la lesión seguirá progresando.

Aunque ya hemos hablado algo de la clínica y de lo que pasa dependiendo del tipo de estadío en el que se encuentre lesión , os añado que la exploración física aquí es fundamental, existen muchas pruebas clínicas para determinar que tendones están afectados y cuál es la limitación del paciente. Evidentemente la Ecografía es una ayuda y por supuesto la RNM. Pero como siempre os digo no son lo fundamental. ¿Te operarías del manguito sin dolor porque tu RNM dice que tienes una rotura parcial?

Las roturas se clasifican de muchas formas diferentes, pero quedaros en que una parcial es aquella que afecta a menos del 50% del espesor (cuidado, no seáis absolutos, es muy difícil saber el % real de rotura). Hay lesiones de espesor total, pero también lesiones intratendinosas. Las roturas masivas son aquellas de espesor completo que afecta por lo menos a dos de los tendones del manguito. Pueden producirse en gente joven por un traumatismo, y en mayores por desgaste total.

Arco de abducción del hombro

Arco de abducción del hombro

Para iniciar el bloque de tratamiento os recojo este último ejemplo: rotura masiva porque me caí de un árbol, tengo 45 años y me gusta el baloncesto, ¿me opero? Pues la tendencia es que sí. Tengo 73 años, me duele el hombro de vez en cuando, doy paseos, ayer me he dado un pequeño golpe y resulta que el traumatólogo me ha diagnosticado una rotura masiva, ¿me opero? Pues probablemenete no. Ojo de nuevo con los absolutos, para eso estamos los médicos, para evaluar el problema y tratarlo. Si os fiáis de la RNM, en ambos casos hay una rotura masiva ¿no?

Si aguantásteis hasta ahora os daríais cuenta que distinguimos de forma grosera 4 tipos de lesión:

1-Sin rotura clara, tendinitis, tendinosis. Tratamiento conservador. Muchas veces nos ayudamos de antiinflamatorios y analgésicos, pero aquí la fisioterapia y la recuperación funcional es increíblemente importante. Y en este punto me dirijo a los fisioterapeutas, que sé que muchos siguen este blog. Sois fundamentales, pero debéis entender muy bien la fisiopatología de lo que ocurre y motivar al paciente para que continúe con sus ejercicios. Tratar sin un diagnóstico previo por el traumatólogo puede ser peligroso, os lo digo porque son muchos los casos de “llevo dos años de fisio en fisio” y aunque también existe el “de traumatologo en traumatólogo”, lo cierto es que la casa no se empieza por el tejado. Gente que trabajamos juntos lo entendemos y por eso nos va mucho mejor. El fisioterapeuta va a reequilibrar el complejo del hombro, que como decíamos, se ha alterado. No es nada fácil. Si esto fracasa y seguimos con dolor probablemente lleguemos a la cirugía. Infiltraciones, cuidado, otro mito. Antiguamente las infiltraciones de corticoides se utilizaban a destajo porque calmaban el dolor temporalmente, ahí sí que daba la sensación de que curabas en 5 minutos, ¡valía la pena ir al traumatólogo (ahora parece que no te hace nada jajajaja)!. Disculpad la broma, pero creo que ahora somos más necesarios que nunca. Podemos usarlas en determinados casos. Yo personalmente las uso en casos agudos como una lesión calcificante donde os aseguro que es de lo más agradecido que hay. Ahora, si alguien pone 5 infiltraciones seguidas por una “molestia” nocturna pues entonces probablemente algo falla. Ninguna medicación es inocua, y los corticoides son una medicación que ha ayudado y ayuda a muchos pacientes, pero que en exceso es deletérea para el tendón. Insisto, no dramaticemos con “no me dejo infiltrar…me lo dijo Pepito”, para eso de nuevo estamos los médicos, para indicar correctamente. Respecto a la cirugía en esta fase sin rotura, a veces, necesitamos ayudarnos de una descompresión subacromial para ensanchar un poco ese espacio ayudando así a la recuperación del manguito y al reequilibrado muscular y de la articulación.

2-Roturas parciales: la tendencia es el tratamiento conservador. Seguir con la actitud que acabamos de explicar. La diferencia es que si el tratamiento conservador fracasa los cirujanos debemos intentar la sutura de la rotura parcial.

2-Roturas completas: personalizamos mucho según el paciente. En jóvenes activos tendemos a repararlas, suturarlas, aunque generalmente intentamos un proceso de rehabilitación de unos meses. Cuando además de dolor hay pérdida de función la tendencia es a operar desde el principio. Y de nuevo ojo con los absolutos, hay personas de 70 años que realizan escalada y que probablemente necesiten más de la cirugía que otras que solo realizan paseos cortos. La decisión de operarse tiene también mucho que ver con la progresión de la lesión, si la rotura es de larga evolución somos más cautos con la cirugía, un tendón ya degenerado no es nada fácil de reparar ya que existe además atrofia muscular.

4-Roturas masivas: ya adelantamos algo. La cirugía es controvertida, además dentro del término “masivo” podemos tener lesiones muy graves de varios tendones y agudas, o más leves con una cirugía más “asequible”. La edad y el estado del manguito de nuevo, son fundamentales.

manguito-rotador-cirugia-guadalajara

Respecto a la técnica quirúrgica no os digo mucho. Sabéis que mi primer objetivo aquí es la comprensión de la lesión. La sutura hoy en día se suele hacer por artroscopia (es la que yo uso), aunque a veces las técnicas mini-abiertas son necesarias. Son técnicas relativamente jóvenes, por eso en muchos casos las indicaciones han sido imprecisas y los resultados mediocres. Hoy en días os diré que los resultados son muy favorables con reducción del dolor y mejora en la función del hombro en la gran mayoría de pacientes, pero insisto la indicación del traumatólogo es muy importante, cada paciente es un mundo. Respecto a la rehabilitación postoperatoria me remito de nuevo a lo dicho sobre la fisioterapia, fundamental y fundamentales.

Acabo de nuevo, con cierta sensación de que me quedan muchas cosas por deciros. Existen infinidad de matices. Podéis preguntar en el blog. Pero creo que la explicación básica os ayudará a entender muchas de las cosas que suceden con el manguito rotador.

Ligamento cruzado posterior, ¿el gran olvidado?, ¿debo operarlo?

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Regresamos de nuevo con la rodilla Y lo hacemos con un tema que sigue siendo controvertido aún en la comunidad científica de la traumatología. De todas maneras, como bien sabéis, vamos a intentar afrontarlo, como siempre, desde un punto de visto más mundano y sencillo, para que todos lo entendamos.

El ligamento cruzado posterior (LCP)realmente está mucho menos estudiado en su fase clínica que el ligamento cruzado anterior (LCA). Por eso es un poco “el hermano olvidado” de los grandes ligamentos de la rodilla, lo que no quiere decir que sea menos importante. Se estima que entre un 5 y un 20% de las lesiones ligamentosas de la rodilla afectan al LCP. Pero muchas veces su lesión pasa desapercibida, sobre todo cuando su lesión es aislada. EL LCP muchas veces se lesiona junto a otros ligamentos y estructuras de la rodilla. Ojo, porque en ese caso la conducta a seguir va a ser diferente.

Lesión LCP

Lesión LCP

Lo primero, la anatomía. Recordemos que este ligamento es uno de los dos cruzados de la rodilla. Sus inserciones van desde en el fémur a la tibia de la siguiente manera:  desde el borde lateral y techo del cóndilo femoral medial hasta una depresión que existe en la parte más proximal de la parte posterior de la tibia. Mejor mirad una de las imágenes. Este concepto anatómico es muy importante para nosotros los cirujanos a la hora de elegir técnicas de reconstrucción del ligamento. Lo más importante de este ligamento es la función que realiza. Es el principal estabilizador de la rodilla a la traslación posterior de la tibia, es decir, evita que la tibia se vaya por detrás del fémur. El 90% de esta función es tarea del LCP, aunque tiene también sus modestos ayudantes que son el ligamento lateral interno y estructuras de la esquina posterolateral de la rodilla (tendón popliteo y ligamento arcuato). Esto último aunque algo complejo también es importante porque la lesión de estas estructuras también nos determina la actitud a seguir. Otras estructuras de la pierna también colaboran en la estabilización posterior de la rodilla, el propio músculo cuádriceps “tirando” hacia delante de la tibia es uno d ellos. Si hay algo solidario es la anatomía humana, todos intentar compensar la lesión de uno de sus elementos. Pero cuando falta la estrella del equipo…

Anatomia ligamentos rodilla

Anatomia ligamentos rodilla

Es importante también saber que el LCP no solo actúa en la estabilidad posterior de la rodilla, sino también en la lateral y medial como estabilizador secundario; y en la estabilidad rotatoria de la rodilla  en estrecha relación con el LCA. Bueno, como véis este puede convertirse en un profundo galimatías. Pero como resumen recordad, el LCP es el jefe de la estabilidad posterior de la rodilla,  ayuda en la lateral-medial, y comparte protagonismo en la rotatoria.

Con todo ello aprendido pasemos a saber cómo se lesiona el LCP. El mecanismo lesional puede ser simple o combinado. En el simple tenemos un golpe directo sobre la tibia que arranque el LCP. Es la famosa lesión en salpicadero del coche. También puede haber lesiones en hiperextensión de la rodilla como por ejemplo una patada al vacío o un impacto sobre el muslo con el pie en el suelo. La hiperflexión de la rodilla y movimientos combinados suelen producir lesiones  de varios ligamentos de la rodilla entre los que puede estar el LCP.

Diferencias inestabilidad anterior (LCA) y posterior (LCP)

Diferencias inestabilidad anterior (LCA) y posterior (LCP)

El diagnóstico se realiza en consulta. Cuidado con las lesiones simples del LCP porque como hemos dicho, muchas pueden pasar desapercibidas cuando están aisladas. Evidentemente si la lesión es tan grave y urgente como una luxación de la rodilla donde prácticamente se rompen todos los ligamentos, entonces el diagnóstico no será difícil. Pero insisto, ante lesión de la rodilla con molestias, dolor o sensación de inestabilidad hay que ir a consulta con el traumatólogo. Y debe explorarse TODA la rodilla.  Luego allí tras realizar los test y pruebas clínicas correspondientes veremos si tenemos que ayudarnos o no de pruebas complementarias como la radiografía simple y la  RNM. Aprovecho este punto para comentaros que muchas de las “preguntas” que llegan al blog en realidad son consultas, hay quien incluso me envía los informes de RNM. No lo hagáis.  Repito que esto no es una consulta, sino un blog de divulgación. No se puede consultar virtualmente, no es correcto.

Generalmente las lesiones del LCP simples las clasificamos en 3 grados dependiendo de de la cantidad de laxitud posterior en milímetros. Pero esto no es nada fácil de hacer en la práctica.  Resumiendo os diré que en los grados 1 y 2 la inestabilidad clínica no es tan franca y que el borde anterior de la tibia no sobrepasa los cóndilos femorales.

La tibia cae hacia atrás

La tibia cae hacia atrás

Y ahora pasamos a la parte caliente. ¿Hay que operar el LCP roto? Bien, pues vamos a dividir el tratamiento del LCP en dos grandes grupos. Si la lesión ha sido aguda, es decir aproximadamente hace menos de un mes. O si la lesión es crónica, es decir, más de 6 meses. Los 3 mesecitos del medio es como casi todo en medicina, la zona difícil. Debemos tener claro si la lesión es sólo del LCP o es combinada con otras estructuras de la rodilla.

Cuando la lesión es aislada del LCP la actitud es casi siempre conservadora, no quirúrgica. El LCP al contrario que el LCA tiene cierta capacidad autoreparadora. Por eso muchos de los atletas con lesiones del LCP vuelven a la competición al mismo nivel al que estaban previamente. Con una correcta inmovilización entre 4-6 semanas y una buena rehabilitación puede ser suficiente. Sin embargo, en el grado 3 donde la inestabilidad es evidente, generalmente realizamos cirugía en casos agudos de deportistas de élite y en algunos casos crónicos con dolor e inestabilidad. Está muy extendido que para compensar el déficit de LCP debemos rehabilitar el cuádriceps, pero yo me extendería a los demás grupos musculares de la pierna. Un déficit de LCP con inestabilidad (aún inapreciable por el paciente), es decir, que no funciona bien, produce una rápida ARTROSIS de la rótula  y del compartimento interno de la rodilla y por lo tanto cada vez más dolor. Esto os lo digo porque es frecuente ver pacientes con este tipo de artrosis que no saben muy bien de por qué les ha evolucionado tan rápido y llegan a consulta sin darse cuenta que un par de años antes se habían dado un golpe en la rodilla, o se la habían torcido un poquito. Aún encima muchos llegan con su RNM inespecífica con términos como lesión parcial, lesión antigua, integridad del ligamento,  desestructuración de fibras del ligamento o quiste intrasustancia …. Y aquí ya la liamos, porque muchos pacientes solo se aferran a una frase escrita en un informe de una RNM, lo que es un error, pues no tratamos resonancias sino personas. Entonces, ¿qué hacemos? En este caso crónico, ¿operamos solo el LCP, o pasamos a tratar la rodilla como la de una persona artrósica pensando en una prótesis? Pero es que el paciente tiene 40 años, ¿qué horror, ponerme ya una prótesis? Ya véis lo difícil que es esto a veces. Porque además, el operarse realizando una reconstrucción del LCP no tiene porqué dar una estabilidad absoluta, como a veces pasa también en el LCA, y la pregunta es si compensa pasar por una cirugía y una rehabilitación de 6 meses o más. Pues la respuesta está en el dolor y la incapacidad que esto produce, la decisión es del paciente tras un buen diagnóstico y explicación por el cirujano.

Esquema de una  técnica de reconstrucción del LCP

Esquema de una técnica de reconstrucción del LCP

En el caso de las lesiones combinadas la tendencia es operar, tanto en agudas como en crónicas, pero con muchísimos matices. Las luxaciones de rodilla donde se rompen LCA, LCP y otros ligamentos son sin duda indicación quirúrgica.  Las lesiones del LCP y de su estabilizador secundario, la esquina posterolateral, también suelen ser indicación de cirugía y en pocos casos se opta por la opción conservadora. Pero insisto que todo esto debe ser evaluado minuciosamente en consulta pues cada caso particular es diferente. Además la ciencia avanza. La importancia del LCP en los movimientos de rotación de la rodilla es algo que cada vez tiene más importancia y probablemente en el futuro veremos nuevas indicaciones de tratamiento en esta patología tan controvertida.