ARTROSIS O ARTRITIS O QUIZÁ OSTEOARTRITIS….

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Realmente llevaba tiempo pensando en un post aclaratorio sobre este tema. La artrosis es el proceso final de muchas patologías traumatológicas, una fractura puede acabar en artrosis precoz, una inestabilidad por lesión del ligamento cruzado puede acabar en artrosis precoz, la edad artrosis precoz… ¡Todo parece ser artrosis! (…y a veces artritis). La mayoría de gente que no se dedica al área sanitaria (e incluso los que pertenecemos a ella) acaban por armarse un lío conceptual terrible. ¿Pero oiga Doctor, tengo artritis o artrosis?, ¿cuál es la diferencia? Muchos compañeros tiran de sufijo para intentar resolver la duda, -itis se refiere a una inflamación mientras que –osis nos refiere a un proceso degenerativo o de desgaste. Pero es que en ciertas fases de la artrosis hay derrames e inflamación ¿no? El problema es mayor si metemos el inglés por el medio ya que ellos a la artrosis la denominan “osteoarthritis” (osteoartritis). Intentemos pues, aclararnos.

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Los que seguís el blog sabéis que me gusta empezar por lo más sencillo aunque a veces os parezca obvio. Estamos hablando de enfermedades que afectan a la articulación, y la articulación en sí es un órgano como lo es el corazón, el riñón o el cerebro…Hablemos de las articulaciones estrella, las diartrosis (hay más tipos), que son las que tienen un rango de movilidad importante. Vamos a referirnos por ejemplo a la rodilla aunque podemos trasponer el ejemplo a cadera, hombro…Está compuesta por la parte distal del fémur y proximal de la tibia que a su vez están recubiertas por CARTÍLAGO que favorece el movimiento de las mismas, además la articulación está rodeada de cápsula sinovial, es decir, un saco que envuelve a la articulación y le proporciona el líquido sinovial, los nutrientes y procesos metabólicos de la articulación. Es muy importante que sepáis que el cartílago no tiene vasos sanguíneos ni nervios y que por lo tanto ni se regenera ni duele, ojo pues a terapias de cultivos de condrocitos, células madre…etc que están todavía en desarrollo y cuya efectividad es todavía muy limitada. Este concepto es muy importante, el cartílago se puede dañar y sus células liberar componentes al líquido articular que generen procesos degenerativos e inflamatorios en la membrana o saco sinovial del que hablábamos previamente. De hecho al extraer un líquido sinovial de una rodilla normal lo veremos claro y gelatinoso mientras que el de una artrosis será turbio y amarillento. Cuidado porque hay enfermedades como la artritis reumatoide que generan una respuesta inflamatoria sobre el saco sinovial y no directamente sobre el cartílago (gran diferencia) que provoca deformidades parecidas a las de una artrosis avanzada pero más graves dado su componente destructivo. Se parecen pero no son lo mismo, y sus tratamientos son diferentes. Pero además hay muchos otros tipos de artritis, lo más común una artritis traumática, es decir, me golpeo la rodilla y se me inflama la sinovial ya que el traumatismo genera una respuesta inflamatoria. Y qué decir de una artritis infecciosa, donde un germen infecta la cavidad articular de la que podemos extraer pus directamente. Creo que empezamos a situarnos.

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El gran problema está en comprender el término ARTROSIS, ya que siempre se ha relacionado a una enfermedad de desgaste donde el componente inflamatorio parecía no existir, lo que no es del todo cierto como ya hemos visto, y por lo que en otros países se la denomina osteoartritis. El proceso puede comenzar con un pequeño desequilibrio, la articulación se defiende intentando compensarlo por ejemplo creando más superficie óseo (osteofitos) y finalmente produciendo inflamación y dolor. Hay muchas páginas y blogs que hablan de artrosis y artritis pero pocas ahondan en las diferencias, causas e importancia. El gran problema es saber qué es lo que produce la artrosis, es decir, ¿qué provoca que nuestro cartílago se degrade lentamente en unos casos o rápidamente en otros?

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En medicina decimos que básicamente hay dos tipos de ARTROSIS: primaria y secundaria. La primaria tiene un origen desconocido, intuimos causas genéticas o metabólicas no bien determinadas, la ciencia sigue en ello. La artrosis primaria es la más frecuente con diferencia, al fin y al cabo todos con la edad terminamos en artrosis, aunque yo pienso que lo más frecuente es una mezcla de ambos tipos. Luego tenemos la secundaria y aquí permitidme que vaya por causas intentando explicar un poco más cada situación:

-Traumatismos: agudos como una fractura. Al romperse la superficie articular de algún hueso se rompe también el cartílago. Al principio tendremos además de la fractura una artritis traumática pero con el tiempo ese daño el cartílago favorecerá un desgaste precoz y por lo tanto una artrosis que puede doler o no, y he aquí una cosa importantísima para mí y que vale para los siguientes ejemplos, ¿por qué unas duelen y otras no? ¿receptores nerviosos, componentes anatatómicos….? Pues sabed que esta es otra de las grandes respuestas a la que nos enfrentamos día a día, porque no lo tenemos del todo claro. La fractura no tiene que ser de un hueso o del cartílago directamente, sino por ejemplo de un ligamento que produzca un desequilibrio en las cargas de la articulación (por ejemplo la rotura del ligamento cruzado). No me olvido también de los traumatismos crónicos. Por ejemplo, los deportistas profesionales ( o un trabajo físico) que producen innumerables ciclos de alto impacto en su cartílago que luego acaba cediendo precozmente, y en el otro extremo los pacientes obesos y sin musculatura de sostén que sobrecargan la articulación.

Ahhhh¡¡¡ paremos de nuevo: la musculatura. Acabamos de intuirlo con el ejemplo de rotura de un ligamento. Volvamos a la articulación como órgano porque no habíamos hablado de ligamentos, músculos y tendones, verdaderos estabilizadores de la articulación que permiten un buen funcionamiento y evitan la sobrecarga del cartílago, ¿cómo sino un maratoniano podría aguantar tantos ciclos sobre sus articulaciones si no estuviese bien entrenado?

-Causas congénitas anatómicas: por ejemplo una deformidad articular, o más claramente una alteración en el eje de la pierna puede favorecer un desgaste precoz. Os remito al post de condromalacia. Pensad en el ejemplo de una chica joven con rodillas en valgo (hacia adentro o piernas en cruz), evidentemente la congruencia de su rótula no es la misma en toda su superficie y el desgaste puede ser precoz en ciertas áreas de cartílago. La condromalacia es un reblandecimiento del cartílago que acaba degenerándose y termina en…artrosis.

-Causas endocrinas, metabólicas y otras enfermedades generalizadas: problemas de salud que favorezcan una mala nutrición del cartílago o problemas asociados. Por ejemplo la diabetes, la obesidad entendida como enfermedad endocrina, infecciones, neuropatías e incluso enfermedades autoinmunes (tus propias defensas te atacan) como en la artritis reumatoide que por afectación de la sinovial acaba alterando el cartílago y produciendo artrosis asociada, por lo tanto aunque relacionadas artristis reumatoide y artrosis son enfermedades diferentes.

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Como véis muchas entidades pueden acabar con daño articular sobre el cartílago y producir artrosis. Por eso se le considera como una de las enfermedades más prevalentes y la segunda causa en cuestión de discapacidad tras las enfermedades cardiovasculares. El principal síntoma de la artrosis es el dolor, luego chasquidos, deformidad, rigidez…pero incluso en muchas ocasiones el desgaste es asintomático. Cuando hemos hablado de las causas podemos intuir que existen ciertos factores de riesgo para provocar artrosis, el más evidente la edad, la obesidad o los microtraumatismos repetidos (acordaros de un deportista profesional o de un carpintero).

Mucha gente me pregunta qué se puede hacer para no tener o retrasar la artrosis. Venir a l médico es lo primero, una buena historia clínica individualizada nos dará claves para poder tratar o retrasar la enfermedad. No es igual hablar de un futbolista profesional de 33 años que de un auxiliar administrativo de 56 sedentario, o un anciano de 85 años que cojea por dolor de rodilla. Comienzan a proliferar test genéticos que intentan evaluar la predisposición a sufrir un grado avanzado de artrosis en un tiempo determinado como el arthotest.

El tratamiento de la artrosis dependiendo del paciente y grado de afectación es muy variado. No me voy a meter en el tratamiento quirúrgico porque no es éste un foro profesional. Hablar de prótesis, cultivo de condrocitos, técnicas artroscópicas…lo podemos tratar en otros post de manera divulgativa como es la intención de este blog. Pero sí que me gustaría deciros un par de cosas del tratamiento general y médico. Lo primero y fundamental en cualquier paciente es mejorar el grado de reparto de cargas en la articulación mejorando el peso, tonificando y mejorando la musculatura. Para mí es la verdadera manera de prevenir el desgaste precoz pero sin duda es la parte más complicada. No se trata de hacer deporte indiscriminadamente, no. De hecho vuelvo al ejemplo de los pacientes, un deportista profesional y un anciano necesitan terapias físicas diferentes. De nuevo reclamo la importancia de otros profesionales de la salud importantísimos en mi consulta diaria como el fisioterapeuta o el recuperador funcional. El control de peso es fundamental pero no vale de nada si el tono muscular no es correcto, será el caso parecido al de un obeso pero con mucho menos tejido. Esto se tenía olvidado en la consulta médica tradicional entre otras cosas porque muchos pacientes buscan el remedio inmediato a una patología que se ha ido desarrollando durante años. El remedio inmediato es un enmascaramiento porque podemos dar analgésicos y antiinflamatorios hasta que claudiquemos sin tratar el problema de base. Es parte del tratamiento médico pero de nuevo debe acompañarse de una buena terapia física. Recordad además que el movimiento nutre la articulación. También existen fármacos que intentan modificar el desarrollo de la enfermedad. Su evidencia clínica de éxito es limitada, es decir, no son ninguna panacea. Personalmente el uso de ácido hialurónico intraarticular o viscosuplementación me parece una opción muy a tener en cuenta en pacientes indicados debido al efecto físico y bioquímico directo.

Para terminar me gustaría añadiros un último concepto: equilibrio. Sí, para prevenir la enfermedad lo mejor es ser equilibrados en vuestras actividades diarias. No excederse con el peso, pero tampoco dejar de lado el tejido muscular. No hacer deporte profesional para mantenerse, pero tampoco quedarse tirados en el sillón. Controlar el impacto, evidentemente tiene más riesgo una caminata de 20 kms que una de 5, y más una carrara de 20 minutos que la natación 30. Acordaros de las ruedas de un coche, se gastan más cuantos más kms, cuanto peor alineadas están, cuanto más carga lleve el coche y cuanto peor sea su motor y su aerodinámica, transpolar el ejemplo a vuestro cuerpo y seguro que este post os habrá valido de algo.

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International Master Fracture Forum- London 2013

Esta semana pasada hemos estado en Londres en el “International Master Fracture Forum- London 2013” dirigido por el prof. Stuard Gold (UCLA Medical Center, Los Angeles-USA) y el prof. Chistopher Moran (Queen‘s Medical Centre Nottingham, UK) . Fantástico master basado en la experiencia con numerosos casos clínicos para comentar entre cirujanos del Reino Unido, Alemania, paises Nórdicos y pequeños flecos de España, México e Italia entre otros. El formato me pareció muy adecuado para cirujanos con experiencia en el tema, pudiéndo compartir pequeños detalles que en conjunto marcan la diferencia entre una buena y una mala cirugía.

Esguince de rodilla. Lesión del ligamento lateral interno.

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Iniciamos este nuevo año de nuevo con la rodilla. Quizá con uno de los problemas más frecuentes en traumatología, especialmente deportiva. Hablar de esguince de rodilla desde un punto de vista teórico sería hablar de la lesión-distensión de alguno de sus ligamentos, pero sin duda alguna de forma coloquial  el esguince de rodilla suele referirse a la lesión aislada del ligamento lateral interno de la rodilla (LLI), ya que es sin duda el más frecuentemente afectado en los procesos traumáticos de rodilla.

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Lesión del LLI

Recordemos la anatomía del LLI de forma esquemática y simple. Ya sabemos que es muy importante conocer realmente de lo que estamos hablando. Cuando sufrimos una lesión del LLI en realidad deberíamos añadir el término “complejo medial de la rodilla”. Esto es así porque anatómicamente la parte interna de la rodilla se estructura en tres capas. Una superficial donde tenemos la fascia del músculo sartorio, una medial donde asienta la parte superficial del LLI, y una más profunda que corresponde ya a la cápsula o saco que envuelve la articulación de la rodilla y donde está la capa profunda del LLI y una serie de expansiones posteriores donde destaca el ligamento posterior oblicuo. Este último, de nuevo, tiene “expansiones” entre las que destacan los ligamentos que unen el menisco interno con la tibia y las demás estructuras de la rodilla. A estas últimas estructuras les llamamos el complejo posteromedial (CPM) de la rodilla. Las inserciones del LLI van a ser en el cóndilo femoral interno del fémur proximalmente y en la meseta tibial interna de la tibia distalmente. Vemos pues que el LLI se divide fundamentalmente en dos partes, una superficial más “independiente” y una profunda más asociada a otros elemento de la rodilla.

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También es muy importante saber que la lesión del LLI se produce fundamentalmente por un movimiento: el valgo forzado de la rodilla (la rodilla se va hacia dentro), espontáneo o por un golpe. Cuando este movimiento es puro y aislado suele producirse simplemente lesión del LLI pero si se le añaden movimientos rotacionales bruscos se asociará lesión de otras estructuras como el CPM o el propio ligamento cruzado anterior (LCA). Pensad pues en la famosa “tríada” de la rodilla: se va la rodilla hacia dentro (valgo con lesión del LLI), luego rota bruscamente la tibia ( lesión CPM y LCA). Ya veis que el esquema general es simple, pero las lesiones en realidad tienen mayor complejidad por la diversidad de combinaciones y estructuras que pueden estar implicadas. Pero por lo que nos importa ahora hay que saber que el LLI superficial es el estabilizador primario de la rodilla a las fuerzas el valgo, mientras que su parte profunda es un estabilizador secundario asociado al CPM. Es evidente que también de forma secundaria el LLI en su totalidad ayuda a estabilizar la rodilla en otros planos, por ejemplo, ayuda al LCA y al ligamento cruzado posterior en los movimientos antero-posteriores.

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Vamos ahora a entrar en práctica. El diagnóstico de una lesión del LLI. El paciente llega a consulta quejándose de que “se me ha ido la rodilla” o “se me ha ido para dentro”…, evidentemente estas frases pueden significar muchas cosas, pero el término “hacia dentro” sabemos que nos habla de un movimiento forzado en valgo. El punto de mayor dolor suele ser en su inserción femoral por ser biomecánicamente un punto de alta tensión. La hinchazón de la articulación nos puede despistar un poco, pues si ha habido lesión meniscal por tracción del CPM, puede existir cierta inflamación articular. Ojo, pues el hemartros (sangre dentro de la articulación) indica lesión del LCA con alta probabilidad. Evidentemente el hemartros lo diagnosticaremos los médicos en consulta muchas veces pinchando la articulación. La lesión aislada leve del LLI suele cursar con dolor en la parte interna de la rodilla y dificultad o incapacidad para andar. El médico es quien hará las pruebas necesarias para un diagnóstico más exacto, y es imprescindible acudir a consulta. La prueba de valgo forzado a 30º nos indicará si hay o no lesión del LLI comparándola con la otra rodilla. Hablamos de un esguince de grado 1 cuando cuándo existe inflamación leve sin inestabilidad, grado 2 cuando además existe cierto grado de inestabilidad con “tope” al hacer las pruebas correspondientes, y grado 3 cuando existe inestabilidad franca debido a una rotura del LLI con o sin lesión del CPM. La siguiente prueba que haremos será un valgo forzado en extensión. Si existe laxitud suele significar que hay lesión en el CPM y por tanto se asocia frecuentemente a otras estructuras como el propio menisco o el LCA. Insisto, ante esta lesión el lesionado debe ser explorado por un traumatólogo. La mayoría de las lesiones del LLI van a ser de tipo 1 y 2 leves, siendo además dentro de los traumatismos de la rodilla las más frecuentes pero no debemos confiarnos por lo que la consulta traumatológica es fundamental. La RNM nos ayudara  a posteriori en el diagnóstico de estructuras asociadas generalmente en lesiones de grado 3, pero no es necesaria siempre ya que como siempre lo fundamental es la historia y exploración del paciente.

Prueba valgo forzado

Prueba valgo forzado

El tratamiento de las lesiones del LLI todavía es debatido en diferentes foros profesionales. En general en las lesiones aisladas del LLI no es necesaria la cirugía. Cada día surge más la tendencia a no inmovilizar estas lesiones pero ojo, como en muchas otras cosas lo importante es saber cuales sí y cuales no, pues el englobar todas en el mismo saco nos llevará a múltiples errores. Las lesiones de grado 1 no necesitan inmovilización, simplemente un pequeño período de descarga hasta que cesa el dolor y luego fisioterapia. En el caso de lesiones de grado 2 y 3 yo siempre inmovilizo durante 2-3 semanas. Hay muchos estudios en animales que desaconsejan inmovilizaciones prolongadas. Yo personalmente intento utilizar el sentido común. Los números exactos en medicina son poco frecuentes, y en realidad un grado, por ejemplo, 2 engloba a múltiples lesiones diferentes que podrían acercarse más al 1 o al 3 respectivamente dependiendo de la gravedad. Lo que se pretende es que el LLI cicatrice y se remodele de forma correcta. Fisiológicamente necesitaremos 4 pasos desde que rompe hasta la curación: hemorragia, inflamación, reparación y remodelación. Posiblemente las dos primeras en pocos días se resuelvan, pero evidentemente no será lo mismo en una lesión de grado 1 que en una ruptura completa. Por eso una clara lesión grado 3 me merece esas 3 semanas que permitan resolver el hematoma y la inflamación y pongan las bases de una buena reparación, mientras que en un grado 2 a lo mejor solo creo necesario 10 días dependiendo de la evolución. Además la inmovilización en ciertos casos me permite asegurarme que el paciente no hace otras “actividades” que empeoren su situación, lo cual es casos a priori leves es muy frecuente, ¿veis la importancia de acudir a un profesional? La inmovilización puede llevarse a cabo con un simple yeso y en casos que lo permitan con ortesis (más cómodas y caras) que restrinjan el movimiento lateral (varo-valgo) pero que permitan cierto grado de movimiento antero-posterior. Los analgésicos-antiinflamatorios solo los receto en los primeros días cuando todavía hay dolor o signos inflamatorios, lo hago porque su exceso parece que no es del todo positivo para la fase de cicatrización.  El proceso fisioterápico para mí es fundamental desde los primeros días. En las lesiones leves desde el primer día ayudando a mejorar los síntomas inflamatorios y luego favoreciendo la reparación y sobre todo la remodelación del ligamento con las correspondientes maniobras. Personalmente creo que esta fase de remodelación y acondicionamiento es importantísima, y  debe ser llevada a cabo por un fisioterapeuta con los conocimientos adecuados. Cualquier fisioterapeuta que lea esto comprenderá perfectamente la diferencia entre tratar una lesión leve de grado 1 a una de grado 3, y que la comunicación con el traumatólogo es muy conveniente. Hay terapias como los ultrasonidos que han demostrado mejoras en investigaciones recientes, en mi caso lo adjunto a una buena terapia física.

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 En muy pocos casos hay que realizar una reparación quirúrgica del LLI. Sólo en lesiones de grado 3 si el tratamiento conservador falla y hay síntomas de inestabilidad claros, una situación que puede darse en pacientes mal tratados. También si hay interposición del ligamento (muy raro) y en casos de lesiones combinadas con otros ligamento (otro tema de discusión).

Por último os voy a hablar de las rodilleras y ortesis protectoras. Parece que pueden prevenir la lesión del LLI en deportistas, claro que su base no está del todo clara. La pregunta clave es si alguien con este tipo de lesión debe usarla luego para hacer deporte. Mi recomendación es clara. Si la lesión se produce durante la temporada entonces sí, pero en la siguiente si todo va bien sin síntomas de inestabilidad entonces la recomendación es no usarla. ¡Ojo de nuevo!, supervisados por vuestro traumatólogo ya que insisto que no todas las lesiones y pacientes son iguales. Recordad que una buena potenciación de los grupos musculares anteriores y posteriores de la pierna mejorando la propiocepción es la mejor prevención contra lesiones de la rodilla en general.

Rodillera prevención valgo

Rodillera prevención valgo

¡Feliz Año!

Gracias a todos los seguidores y a los que os interesáis por participar en este blog. Muchos de vuestros comentarios han sido espléndidos y me han ayudado a seguir comentando nuevos temas. El número de visitas me ha sorprendido mucho por lo que el año que viene espero que todavía sea mucho mejor para todos.

¿Debo operar mi ligamento cruzado anterior parcialmente roto?

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Quizá es empezar la casa por el tejado, ya que me sería mucho más fácil hablaros primero de las roturas completas  del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA), pues una rotura completa con inestabilidad de la rodilla es muy probablemente una entidad quirúrgica sin duda alguna, como explicaremos. Así cuando  véis un futbolista o baloncestista que tiene la desgracia de sufrir una lesión como la tríada donde el LCA, el menisco y el ligamento colateral están rotos, pues lo siguiente es rueda de prensa desde el quirófano.

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Pero lo realmente discrepante hoy en día en nuestra especialidad es decidirse por la cirugía o la terapia rehabilitadora pura cuando la inestabilidad no es fácilmente detectable, cuando existe dolor de difícil localización, o cuando la RNM aparece con “lesión parcial del LCA”… y entonces la liamos. ¿Está roto o no?, ¿está roto pero no me duele?, ¿está un poco roto pero solo me duele si corro?, ¿si refuerzo la musculatura dejará de doler? , ¿voy a tener más o menos artrosis?, ¿si me opero voy a estar bien?, ¿por qué debo operarme si tal futbolista se rompió el LCA y sigue jugando sin operación? buffffff…en fin: complicado.

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Esta es una de esas entidades donde los especialistas debemos hilar muy fino, y encontraréis discrepancias entre diferentes profesionales. Yo intentaré, como siempre,  aclarar desde mi punto de vista alguna de estas preguntas difíciles de contestar porque realmente ni la propia ciencia tiene una respuesta definitiva.

Lo primero como siempre, es que sepáis donde está y qué es el LCA. La rodilla tiene 2 ligamentos cruzados, el anterior y el posterior. El LCA es el principal estabilizador de la rodilla, impidiendo el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur, y en menor medida hacia los lados (laxitud varo-valgo),  pero también da estabilidad rotacional, sobre todo su fascículo posterolateral, ya que os añado que el LCA está principalmente formado por dos fascículos: anteromedial que se tensa más en la flexión de la rodilla, y posterolateral que se tensa más con la extensión.  A parte de complicaciones anatómicas lo más importante para vosotros es saber que su rotura produce inestabilidad y por lo tanto más cambios degenerativos (artrosis precoz), y rotura meniscal, ya que el menisco es otro estabilizador secundario de la rodilla que asume parte del trabajo que deja un LCA roto. Por eso muchas veces indicamos operar un LCA roto pese a que no haya mucha incapacidad funcional. Es muy frecuente ver en consulta pacientes con el LCA roto hace 10 años que llegan a consulta con signos de dolor y bloqueo. Son pacientes que suplieron la rotura con una buena potenciación muscular que añadiese ese déficit de estabilidad, pero que pasado el tiempo acaban fracasando.

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Anatómicamente, para los cirujanos un tema importante es localizar adecuadamente los puntos de inserción del LCA para colocar un nuevo ligamento o “plastia” en el lugar adecuado. Y esto lo dejo para otro tema, junto a otros puntos importantes que conciernen al LCA. Ese nuevo ligamento puede extraerse del tendón rotuliano, de los isquiotibiales o incluso de injerto de cadáver entre otros, y cada uno tiene unas ventajas e inconvenientes que también se pueden discutir. También es importante si la “plastia “ es monofascicular, bifascicular o tetrafascicular (ya lo veremos). Pero sí que os diré que para mí lo más importante es la posición de la plastia, pues determinará la estabilidad futura de la rodilla que es lo que ganaremos con la intervención, reduciendo así el cizallamiento en el cartílago y los meniscos y por tanto los problemas futuros. En la foto de la izquierda tenemos el LCA normal visto directamente con una artroscopia (con sus dos fasciculos), a la derecha el LCA roto, y debajo reconstruido con una plastia.

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Pero volviendo al principio, resulta que llega un paciente que se ha lesionado la rodilla haciendo deporte hace un mes. La rodilla no está muy hinchada y puede andar sin molestias, pero con el deporte suave duele. Además le han hecho una RNM que dice que existe una rotura parcial leve del LCA. ¿Y ahora qué? Pues lo primero  (y siempre os lo comento en el foro) es explorar la rodilla. Para eso estamos, ver cómo se comporta y preguntar en qué condiciones se producen los problemas, lo llamamos simplemente “historia clínica”. Esto es fundamental. La RNM aporta una información inestimable ya que es una imagen anatómica objetiva. Pero es un pequeño instante de la vida de esa rodilla, con la rodilla en extensión, sin esfuerzo, y por lo tanto no es del todo real. Fijaros en la imagen de esta cuerda:

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¿Está rota?, parece que sí, pero está haciendo su función ¿no?, entonces ¿para qué cambiarla?  Alguno me dirá que se va a romper en breve, pero que pasa si le ayudamos con otros elementos de sujeción. Y he aquí la traducción: la cuerda es el LCA, y los diferentes componentes de la rodilla son sus ayudantes, incluyendo a la musculatura del cuádriceps y los isquiotibiales, que emiten diversos tendones que cruzan la rodilla. Lo difícil, como podéis comprobar, es saber cuándo debemos “cambiar” la cuerda, pues en una persona no es tan fácil como en un velero. Pensad que el concepto de inestabilidad es claro cuando atamos algo y se suelta o queda flojo. Pero esa pequeña e indetectable flojera que acaba desatando la cuerda que estaba “algo” deshilachada nos puede dar un disgusto, a eso le llamo “microinestabilidad”, que en la rodilla se traduce en lesiones degenerativas en cartílago. Muchos autores afirman que por encima de un 50% de rotura el LCA se puede considerar como “rotura completa “ o ineficaz, siendo la cirugía la opción más probable.

Me voy a mojar un poco. En mi práctica diaria lo primero que hago es, como dije (y repito mil veces), explorar la rodilla. Ver su estabilidad en diferentes posiciones, ver el comportamiento de otras estructuras como los meniscos y ligamento laterales y cómo no, ver cuándo y cómo se produce el dolor, si es al correr, al saltar, al subir escaleras, o simplemente al andar. Saber cuáles son las expectativas del paciente, quiero jugar a primer nivel, o simplemente dar paseos por la montaña con mi familia. Y todo eso cotejarlo con las pruebas complementarias, sobre todo con la RNM. Pero recordad que la RNM no es el médico, y el papel no es un paciente.

RNM rotura parcial

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En pacientes jóvenes con lesión reciente y signos de inestabilidad me suelo decantar por la cirugía. Si la lesión no es reciente pero sí sintomática, es decir, con dolor o lesión de otra estructura como el menisco, también suelo decantarme por la cirugía, ya que la protección de la rodilla es fundamental. Cuando existe un dolor de difícil localización sin inestabilidad clara, la lesión parcial vista por RNM me hace, en muchas ocasiones, decantarme por un procedimiento rehabilitador intenso. El problema, muchas veces, es la propia disciplina del paciente, y como siempre, que el fisioterapeuta sea el correcto (en nuestra consulta esto lo solemos asegurar bien, para mi es importantísimo).  Si esa lesión que no es reciente, con dolor sin inestabilidad clara pero que se acompaña de lesiones del cartílago, la decisión se complica. Durante un tiempo suelo indicar terapia rehabilitadora asociada a protección articular, por ejemplo con ácido hialurónico intrarticular. Puede ir bien. Pero si tras un tiempo persisten los síntomas la decisión de operar se complica aún más, porque ¿quién puede asegurar si el dolor persistirá al existir cambios degenerativos pese a un LCA nuevo que haga desaparecer esa microinestabilidad? Esto hay que explicarlo para tomar una decisión consensuada médico-paciente.

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Como siempre todo esto que os he contado es discutible, y no siempre va a raja tabla. Yo mismo, a veces debo dudar de mis propios pilares. Cada paciente es un mundo. Lo peor es que la ciencia todavía no tiene respuestas claras y objetivas para cada caso, por eso se pueden producir discrepancias. En un artículo reciente http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21773828 , sobre si se debe o no operar una rotura parcial del LCA se acaba concluyendo que la estabilidad se puede ganar con procedimientos quirúrgicos pero también con rehabilitación neuromuscular adecuada y que por tanto la cirugía sistemática no tiene por qué hacerse en todos los pacientes con una rotura parcial del LCA .  Añade que  en cualquiera de los dos tratamientos,  las propiedades de la rodilla no se restauran nunca al 100% y que pueden existir cambios degenerativos operándose o no.  Evidentemente no profundiza en cuál da más problemas a la larga o cuáles son indicaciones absolutas, sino que espera nuevas investigaciones en este campo. Evidentemente os podría dar muchas más referencias bibliográficas, pero me gustan aquellas que crean algo de debate sin entrar en muchos tecnicismos, para que las entendáis sin mucho problema.  Mi conclusión es que los pacientes son individuales y que el tratamiento quirúrgico debe ser aplicado minuciosamente e individualmentetras una exploración correcta, explicándose cuáles son los pros y contras de cada opción.

Espero que la información os haya servido, al menos, para conocer la dificultad de ciertas decisiones, y por qué a veces, se dan discrepancias. Alguna duda habremos aclarado. Lo que siempre os ratifico es la necesidad de acudir a consulta a explorar el problema con profundidad, ya que es clave para el éxito del proceso.

ESPONDILOLISIS. Dolor de espalda en niños y adolescentes.

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Reconozco que este tema se debe al comentario de un buen amigo fisioterapeuta. Me decía que había conocido a un niño con dolor lumbar debido a una espondilolisis, y que sus padres estaban realmente preocupados por el tipo de actividades y deportes que podía hacer porque recibían poca información. Sabéis que yo soy un fanático de explicar las cosas para que se entiendan, y que este blog intenta resolver alguna de estas dudas que no aparecen escritas en ningún sitio, simplemente porque no existen “absolutos” ni “dogmas” a la hora de tratarlas.

 

La espondilolisis es la ruptura del arco posterior de una vértebra sin desplazamiento. Muchas veces es el paso previo a la espondilolistesis que es el desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Las más frecuentemente afectadas van a ser la 4ª y 5ª vértebras lumbares, y por lo tanto en espacio entre L4- L5 y L5-S1 (sacro). Para entenderlo bien debemos conocer un mínimo de la anatomía de una vértebra que tiene su complejidad. Además en niños y adolescentes hay que contar con estructuras en desarrollo, pero no nos liemos. Cuando pensamos en una vértebra a todos nos viene a la cabeza el cuerpo de la misma con los discos por encima y debajo. Pero quizá no conozcamos las facetas o articulaciones intervertebrales que muchas veces son las verdaderas generadoras de dolor lumbar, ni las apófisis tanto transversas como espinosas que unen las vértebras mediante ligamentos y por supuesto, tampoco los pedículos y la lámina que unen todas estas estructuras. Fijaros en las siguientes imagenes, porque quizá sea la mejor explicación.

Anatomía vértebra lumbar

Para que exista una espondilolisis debe haber una ruptura del arco posterior de la vértebra o “pars interarticularis” (parte entre articulaciones, recordad las facetarias).

Imagen anatómica espondilolisis

La causa principal de que esto suceda es que existe una debilidad congénita o hereditaria de esa “pars interarticularis” que acaba rompiendo por fatiga al no estar el hueso definitivamente formado, algo parecido a una fractura de stress.  Otras veces una caída o traumatismo directo puede provocar la rotura  directamente. Como os dije antes no penséis en “absolutos”, se puede demostrar una espondilolisis casualmente en un niño al hacer una radiografía por otro motivo, la cual de por sí no tiene por qué producir dolor. Muchas veces esa “pars interaricularis” es una estructura fibrosa y no ósea que contiene el desplazamiento, y otras el defecto es solo de una parte del arco. 

Es evidente que todos entenderemos que la región lumbar es una de las más sometidas a cargas del cuerpo humano pues enlaza muchos de los movimientos del tronco con los miembros inferiores. En el futuro seguiremos hablando de otras patologías lumbares más frecuentes, como la hernia discal, la espondiloartrosis o la estenosis de canal.

Pero sigamos primero con los niños. Volvamos al principio y pensad en un niño o adolescente en edad de desarrollo entre los 7 y 18 años que se queja de dolor lumbar continuo que irradia hacia  nalgas e incluso a las piernas. Acude a consulta y lo exploramos (¡¡¡esto es fundamental!!!) ya que hay que descartar otras causas de dolor lumbar en niños-adolescentes como infecciones e incluso tumores. En algunos casos, cuando está indicado, se solicita un estudio radiográfico simple de la columna lumbar que puede ser suficiente para corroborar el diagnóstico ( para los más entendidos  veremos la famosa figura del perrito decapitado). En algunos casos dudosos se debe pedir una gammagrafía ósea, prueba más compleja e incómoda ya que hay que inyectar contraste en el cuerpo, pero con ella podremos descartar otras enfermedades graves de las que hablábamos (infecciones y tumores) y además nos puede ayudar a distinguir y seguir una espondilolisis por defecto de formación de una traumática.

 

Pero todo esto está bien definido en cualquier libro. El problema es saber qué hacer según los resultados que obtengamos. ¿Puede el niño seguir jugando al fútbol? Vamos caso a caso.

  • Diagnosticamos espondilolisis sin espondilolistesis (desplazamiento) por defecto de formación del hueso: si no duele, a seguir con la actividad. Si duele debemos de esperar un tiempo a que ceda el dolor sin actividades de impacto (salto, carrera), y luego superarlas progresivamente con medidas de ayuda posturales y mejora del tono muscular con ejercicios (dato para fisioterapeutas). Es el caso sin duda más frecuente.
  • Diagnosticamos espondilolisis sin espondilolistesis (desplazamiento) pero con certeza (gammagrafía) de que existe fractura ósea, ya que además, el comienzo del dolor ha sido agudo por traumatismo. Aquí el tema es más complejo, lo que está claro es que la actividad física se evita durante 6-9 meses, tiempo necesario para que la fractura suelde. Puede necesitarse un corsé y también ayuda fisioterápica para evitar la atrofia muscular.
  • Con desplazamiento (espondilolistesis): suele pasar en período de crecimiento entre los 10-15 años. Suele estabilizarse luego hasta la edad adulta, donde si progresa es por degeneración de otras estructuras como el disco. En este caso el tratamiento es similar al caso 2. La observación y controles rutinarios son muy importantes cada 3-6 meses.
  • Cirugía: solo está indicada en casos incapacitantes que no mejoran en el plazo de 9-12 meses. Os ahorro las técnicas quirúrgicas pues no es el caso.

La espondilolistesis en adultos es otro tema aparte. Pero se supone que la génesis de muchas e ellas está en espondilosis no diagnosticadas que no se manifiestan clínicamente.

Lordosis aumentada

Por último me gustaría dar una pequeña pincelada a temas también preocupantes para los padres y que están en constante investigación. Me refiero al exceso de lordosis (curvatura lumbar), inclinación del sacro y pélvica o al acortamiento isquiotibial, cosas que se manifiestan en frases como “el niño se encorva”, “no se sienta bien”…. Esto da para muchísimo. Lo que me gustaría señalar es que muchas son consecuencia de ese efecto congénito que provoca otras alteraciones. La mayoría de las veces no hay que “torturar” al niño con nada especial, pero sí que es cierto que tras una buena consulta y buen diagnóstico podemos echar mano de un trabajo postural y fisioterápico correcto.Esperemos haber ayudado a entender un poco más qué hacer en estos casos. Gracias a todos los seguidores y lectores de este blog.

Viscosuplementación, infiltraciones de ácido hialurónico articular.

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Estamos en tiempo de Juegos Olímpicos. Los atletas que compiten son los mejores y sus cuerpos se someten a trabajos que están incluso por encima del 100% de sus capacidades. El organismo trabaja de manera acelerada, y los requerimientos metabólicos, mentales así como los impactos, golpes y ciclos sobre el sistema osteomuscular son superlativos. Además se suman a infinidad de horas de entrenamiento y preparación. Es sin duda el sistema osteomuscular en el que más secuelas se produce a la larga. El “desgaste” del deportista profesional y de élite es en muchos casos precoz. Pero también debemos saber que es el sistema de ligamentos y músculos quien mejor protege a la articulación, por eso muchas personas sin un ejercicio físico básico y adecuado también pueden sufrir un desgaste articular temprano u osteoartrosis o simplemente artrosis (en inglés osteoarthritis, no confurdilo con artritis que en español es otra entidad de carácter inflamatorio diferente de la artrosis).

La artrosis o degeneración del cartílago articular es la enfermedad crónica osteoarticular más frecuente. La pérdida y degeneración del cartílago articular se produce fundamentalmente por la edad, pero es acelerado por traumatismos repetidos sobre la articulación o lesiones que favorezcan su desgaste.

Entre los componentes del cartílago articular y el líquido sinovial o intraarticular tenemos el ácido hialurónico, que favorece el mantenimiento de la integridad articular. En los pacientes con artrosis se ha observado una disminución de la concentración de ácido hialurónico y de la viscosidad del líquido sinovial. Investigaciones recientes nos sugieren que la administración intraarticular de ácido hialurónico exógeno (viscosuplementación) podría, además de mejorar la viscosidad sinovial, disminuir la inflamación y producir otros efectos locales beneficiosos. Se ha discutido mucho sobre la validez de este tratamiento en el desarrollo de la artrosis. Yo evidentemente debo de fundamentar lo que hago, por ello recojo datos que la ciencia nos ofrece.

La Cochrane Database de los Estados Unidos es una institución que pretende disipar las dudas que a veces diferentes estudios nos muestran. En este sentido ya en 2006 afirmaba  que la viscosuplementación es un tratamiento efectivo en el tratamiento de la osteoartrosis con efectos beneficiosos sobre el dolor y la funcionalidad articular siendo el pico de mayor efectividad del preparado entre las 5 y las 13 semanas.  Más recientemente en la prestigiosa revista Osteoarthritis Cartilage en el año 2011 se reafirma  en la eficacia de la viscosuplementación, añadiendo además superioridad sobre otros analgésicos y antiinflamatorios, por lo que concluye que es una terapia adecuada en ciertas condiciones clínicas o acompañada de otras medicaciones. He de deciros que no a toda persona que es diagnosticada de artrosis se le debe de inyectar ácido hialurónico. Para resumir he de deciros que es aquí donde la indicación y la pericia médica juegan un papel esencial. Personalmente uso esta terapia en pacientes jóvenes y de mediana edad con problemas de cartílago articular precoces o por sobreuso, y en muchos casos en gente en la franja de los 50-60 años con una artrosis de grado medio y que posiblemente necesite una prótesis en un futuro, con lo que generalmente retrasaremos su implantación. La mayoría de estudios se refieren a la rodilla, articulación estrella en el uso de la viscosuplementación, aunque cada vez axisten más estudios referidos a otras articulaciones.

Ojo, no hay panaceas, y el tratamiento no siempre es todo lo eficaz que uno quisiera, pero en medicina nos movemos con bioestadística, y en este caso la estadística es favorable al tratamiento bien indicado como muestran los trabajos comentados. Un trabajo reciente en la reviste Arthroscopy en 2011 sugiere mayor efectividad de plasma rico en factores de crecimiento (leeros nuestro anterior post) que las inyecciones intrarticulares de ácido hialurónico (viscosuplementación) sobre todo en gente joven y activa. De nuevo debemos valorar beneficios-inconvenientes, ya que la terapia con factores de crecimiento es generalmente más cara.

Hay diferentes derivados del ácido hialurónico comercializados en España para uso terapéutico en humanos. Y en verdad esto es como todo en la vida: ¿qué coche es mejor?, ¿qué teléfono te comprarías?…La industria ha sacado varios preparados comercializados sobre los que existen una serie de estudios que marcan su eficacia, características…etc, y por lo tanto también precio. Al principio los tratamientos consistían en 3 o más inyecciones  separadas por una semana o más de diferencia. Hoy en día hay preparados con una durabilidad estimada mayor de 6 meses con una sola inyección.

En mi caso utilizo un derivado del ácido hialurónico que es el Hylan G-F 20, en una sola inyección, que puede repetirse generalmente a partir del año de ponerla. ¿Por qué ésta? Pues porque es uno de los preparados con mayor representación científica independiente y con mejores resultados. Por ejemplo, me remito a un estudio de investigación básica de Julio de este mismo año publicado de nuevo en la revista Osteoarthritis Cartilage, donde se afirma que es capaz de mejorar la integridad del cartílago en conejos  y disminuir la formación de osteofitos (esos picos óseos que se ven en las radiografías y que traducen el desgaste articular). Evidentemente esto en animales, ya que es investigación básica, pero es que ya en 2011 tenemos un estudio de la revista BMC Musculoskelet Disorders donde se compara mediante resonancia magnética la preservación del cartílago articular en un grupo de pacientes con artrosis que se inyectaron Hylan G-F 20 y otro que no lo hizo, siendo los resultados favorables a aquellos que se trataron. Y podría marearos con más datos, posiblemente no sólo a favor de este producto, sino de otros, e incluso algunos en contra.

La conclusión final es que la viscosuplementación es una terapia útil. Como siempre vuestro médico debe informaros sobre cuales son los pros y contras de su uso, y de si sois un paciente indicado para ello. Como otras terapias y en convinación con ellas, en la viscosuplementación tenemos un arma terapéutica con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes con problemas articulares.