ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR: me duele el hombro…

Etiquetas

, , ,

Bueno, al fin me he atrevido, os confieso que me ha costado afrontar este tema porque os tengo que explicar muchas cosas para poder entenderlo, como siempre, de forma sencilla. Incluso he estado pensando hacer varias partes, pero en fin, a mi las películas me suelen gustar “del tirón” aunque sean largas. De todas formas imagino que este tema se seguirá de otros (hay trilogías fantásticas ¿no?).

"Me duele el hombro"

“Me duele el hombro”

Para entender por qué a uno le duele el hombro es fundamental conocer primero su anatomía y su funcionamiento. Cuando un paciente llega a consulta con dolor en el hombro, suele decirnos que si me duele de noche, que si al peinarme, que si… entonces sé perfectamente que no le voy a solucionar el problema en 5 minutos. Voy a necesitar primero de una profunda historia clínica sobre lo que le pasa, un buen diagnóstico y luego sí, afrontar el tema. Por suerte o desgracia me sigo empeñando en explicarle las cosas al paciente. Pero ojo, en la mayoría de ocasiones necesitaremos que el propio paciente se implique. Lo digo porque por ejemplo, si iniciamos un programa de rehabilitación física del hombro hay que hacer ejercicios e incluso sudar, y a eso no todo el mundo está dispuesto. Llegaremos a ello.

El hombro es un complejo donde intervienen varias articulaciones, la glenohumeral, la acromioclavicular y finalmente la escapulotorácica y esternoclavicular. Centrémonos en quizá las dos principales que son las dos primeras. La glenohumeral tiene como parte ósea la cabeza del húmero, y la cavidad glenoidea de la escàpula. La escápula es un hueso complejo en el que debéis de reconocer el acromion (ese hueso que os tocáis encima del hombro) y la apófisis coracoides. El acromion se articula con la clavícula formando la acromioclavicular. Observad el espacio que se forma, denominado espacio subacromial , por donde pasan los músculos que forman el manguito rotador y donde hay una bolsa denominada bursa que facilita el recorrido de los tendones. Fijaos en las imágenes. Cada vez que repaso este tema me duele el no hablaros de otras estructuras importantísimas como ligamentos, tendón bíceps, labrum…etc pero no quiero liaros mucho, quiero que entendáis lo básico y luego ya tendremos más temas.

artic

Vamos a la musculatura que nos importa. El gran músculo del hombro es el deltoides, lo vemos, lo palpamos y es el que realiza gran parte de la abducción del hombro. Pero ahora vienen sus grandes compañeros, los que forman el manguito rotador. Lo llamamos así porque parece uno de esos manguitos de los coches. En este caso nuestro manguito se forma por la unión de los tendones de 4 músculos que abrazan la cabeza humeral. Los músculos son el supraespinoso (inicia la abducción), infraespinoso (rotador externo), supescapular (rotador interno), y el redondo menor (adducción y rotador externo). He aquí una de las claves para entender lo que pasa en esta patología. Aunque leáis entre paréntesis la función de cada músculo, nos referimos realmente a su acción principal en cuanto a movimiento. En general todos “se ayudan” y trabajan en equipo. Tanto es así que juntos ayudan a estabilizar la articulación del hombro cuando se mueve. Pararos mucho en esta parte que sigue.

hombro

Si solo actuase el deltoides tiraría de la cabeza humeral hacia arriba e impactaría directamente contra el acromion (el techo). El supraespinoso mantiene la cabeza humeral contra la glena neutralizando ese efecto del deltoides. Y esto solo es un pequeño ejemplo, el resto del manguito actúa en diversas posiciones. Si el manguito fracasa la cabeza asciende y la artrosis final es un hecho seguro. La idea final es que si el manguito se lesiona levemente probablemente al principio podremos realizar movimientos sin problemas aunque con molestias, luego si avanza la cuestión, probablemente tendremos dificultades al mover el hombro. Tranquilos porque esto tienen una cronología. En personas jóvenes pequeñas lesiones repetitivas por deporte o trabajo, o incluso una lesión traumática aguda pueden dañar el manguito. Sería algo así como “una herida” en el tendón, de ahí que hablemos de tendinitis, y de bursitis al inflamarse la bursa que intenta hacer de cojinete y frenar el daño del tendón. Eso duele. Tenemos descompensado el hombro, ya hay algo que no va bien del todo. Evidentemente eso produce una cicatriz, que se puede fibrosar y recuperar pero también calcificarse ,¡ehhhh! Las calcificaciones son consecuencia de algo, no aparecen porque sí (tendinitis calcificante…da para otro post). Estamos hablando ya de personas de mediana edad, dolor crónico, recurrente, empieza a molestar de noche. Si el problema de alteración del manguito continúa probablemente tendremos la rotura parcial o incluso completa de alguno de sus componentes. Más dolor e incluso incapacidad para realizar ciertas cosas. Como véis esto sin tratamiento es progresivo, tanto que si no se trata nos encontraremos a personas generalmente por encima de 60 años donde la única solución para su dolor es una prótesis de hombro por destrucción irreversible de la articulación. Cuidado porque la rotura del manguito rotador puede ser aguda por un traumatismo brusco, un accidente por ejemplo. Entonces la cosa se acelera en muy poco tiempo. Está claro que la causa más frecuente es el sobreuso y el desgaste “descompensado” del manguito con el tiempo. No os agobiéis, la situación real de vuestro hombro la va a determinar el traumatólogo con una buena exploración física (vuelvo a repetir que por favor, no me enviéis vuestros casos personales online, para eso está la consulta).

Cuando los traumatólogos empezamos a realizar artroscopia del hombro realizábamos mucha descompresión subacromial, la frase era “le voy a limar un poco el hueso”. Ahora ya intuiréis que se trata del acromion. Claro, la cabeza del húmero impacta contra el acromion y se “pellizca” (impigement), pero cuidado, si no actuamos sobre el manguito rotador, por mucho que limemos…Evidentemente hay más causas de síndrome subacromial que estrechen ese espacio, por ejemplo la artrosis de la articulación acromioclavicular, o que anatómicamente tu acromion sea picudo y tienda a cerrarlo. El síndrome subacromial de nuevo, nos da para otro post.

impig

Si me preguntáis por qué unos hombros duelen más y otros menos no os puedo dar una respuesta concreta. Hay que situar al paciente el ese momento y en esas circunstancias. Os diré que en estudios en cadáveres se han encontrado roturas parciales en hasta un 50% de casos. No todas duelen. La evolución de la lesión, la adaptación de cada persona a ella y el tratamiento de la misma influyen definitivamente. Seguro que muchos por experiencia tienen una lesión del manguito diagnosticada que ahora no les molesta, pero lo que es evidente es que su factor de riesgo para que les de problemas en un futuro inmediato es alta, de hecho se ha estudiado que un 50% de esas personas desarollará síntomas en unos 3 años, y en un 40% la lesión seguirá progresando.

Aunque ya hemos hablado algo de la clínica y de lo que pasa dependiendo del tipo de estadío en el que se encuentre lesión , os añado que la exploración física aquí es fundamental, existen muchas pruebas clínicas para determinar que tendones están afectados y cuál es la limitación del paciente. Evidentemente la Ecografía es una ayuda y por supuesto la RNM. Pero como siempre os digo no son lo fundamental. ¿Te operarías del manguito sin dolor porque tu RNM dice que tienes una rotura parcial?

Las roturas se clasifican de muchas formas diferentes, pero quedaros en que una parcial es aquella que afecta a menos del 50% del espesor (cuidado, no seáis absolutos, es muy difícil saber el % real de rotura). Hay lesiones de espesor total, pero también lesiones intratendinosas. Las roturas masivas son aquellas de espesor completo que afecta por lo menos a dos de los tendones del manguito. Pueden producirse en gente joven por un traumatismo, y en mayores por desgaste total.

Arco de abducción del hombro

Arco de abducción del hombro

Para iniciar el bloque de tratamiento os recojo este último ejemplo: rotura masiva porque me caí de un árbol, tengo 45 años y me gusta el baloncesto, ¿me opero? Pues la tendencia es que sí. Tengo 73 años, me duele el hombro de vez en cuando, doy paseos, ayer me he dado un pequeño golpe y resulta que el traumatólogo me ha diagnosticado una rotura masiva, ¿me opero? Pues probablemenete no. Ojo de nuevo con los absolutos, para eso estamos los médicos, para evaluar el problema y tratarlo. Si os fiáis de la RNM, en ambos casos hay una rotura masiva ¿no?

Si aguantásteis hasta ahora os daríais cuenta que distinguimos de forma grosera 4 tipos de lesión:

1-Sin rotura clara, tendinitis, tendinosis. Tratamiento conservador. Muchas veces nos ayudamos de antiinflamatorios y analgésicos, pero aquí la fisioterapia y la recuperación funcional es increíblemente importante. Y en este punto me dirijo a los fisioterapeutas, que sé que muchos siguen este blog. Sois fundamentales, pero debéis entender muy bien la fisiopatología de lo que ocurre y motivar al paciente para que continúe con sus ejercicios. Tratar sin un diagnóstico previo por el traumatólogo puede ser peligroso, os lo digo porque son muchos los casos de “llevo dos años de fisio en fisio” y aunque también existe el “de traumatologo en traumatólogo”, lo cierto es que la casa no se empieza por el tejado. Gente que trabajamos juntos lo entendemos y por eso nos va mucho mejor. El fisioterapeuta va a reequilibrar el complejo del hombro, que como decíamos, se ha alterado. No es nada fácil. Si esto fracasa y seguimos con dolor probablemente lleguemos a la cirugía. Infiltraciones, cuidado, otro mito. Antiguamente las infiltraciones de corticoides se utilizaban a destajo porque calmaban el dolor temporalmente, ahí sí que daba la sensación de que curabas en 5 minutos, ¡valía la pena ir al traumatólogo (ahora parece que no te hace nada jajajaja)!. Disculpad la broma, pero creo que ahora somos más necesarios que nunca. Podemos usarlas en determinados casos. Yo personalmente las uso en casos agudos como una lesión calcificante donde os aseguro que es de lo más agradecido que hay. Ahora, si alguien pone 5 infiltraciones seguidas por una “molestia” nocturna pues entonces probablemente algo falla. Ninguna medicación es inocua, y los corticoides son una medicación que ha ayudado y ayuda a muchos pacientes, pero que en exceso es deletérea para el tendón. Insisto, no dramaticemos con “no me dejo infiltrar…me lo dijo Pepito”, para eso de nuevo estamos los médicos, para indicar correctamente. Respecto a la cirugía en esta fase sin rotura, a veces, necesitamos ayudarnos de una descompresión subacromial para ensanchar un poco ese espacio ayudando así a la recuperación del manguito y al reequilibrado muscular y de la articulación.

2-Roturas parciales: la tendencia es el tratamiento conservador. Seguir con la actitud que acabamos de explicar. La diferencia es que si el tratamiento conservador fracasa los cirujanos debemos intentar la sutura de la rotura parcial.

2-Roturas completas: personalizamos mucho según el paciente. En jóvenes activos tendemos a repararlas, suturarlas, aunque generalmente intentamos un proceso de rehabilitación de unos meses. Cuando además de dolor hay pérdida de función la tendencia es a operar desde el principio. Y de nuevo ojo con los absolutos, hay personas de 70 años que realizan escalada y que probablemente necesiten más de la cirugía que otras que solo realizan paseos cortos. La decisión de operarse tiene también mucho que ver con la progresión de la lesión, si la rotura es de larga evolución somos más cautos con la cirugía, un tendón ya degenerado no es nada fácil de reparar ya que existe además atrofia muscular.

4-Roturas masivas: ya adelantamos algo. La cirugía es controvertida, además dentro del término “masivo” podemos tener lesiones muy graves de varios tendones y agudas, o más leves con una cirugía más “asequible”. La edad y el estado del manguito de nuevo, son fundamentales.

manguito-rotador-cirugia-guadalajara

Respecto a la técnica quirúrgica no os digo mucho. Sabéis que mi primer objetivo aquí es la comprensión de la lesión. La sutura hoy en día se suele hacer por artroscopia (es la que yo uso), aunque a veces las técnicas mini-abiertas son necesarias. Son técnicas relativamente jóvenes, por eso en muchos casos las indicaciones han sido imprecisas y los resultados mediocres. Hoy en días os diré que los resultados son muy favorables con reducción del dolor y mejora en la función del hombro en la gran mayoría de pacientes, pero insisto la indicación del traumatólogo es muy importante, cada paciente es un mundo. Respecto a la rehabilitación postoperatoria me remito de nuevo a lo dicho sobre la fisioterapia, fundamental y fundamentales.

Acabo de nuevo, con cierta sensación de que me quedan muchas cosas por deciros. Existen infinidad de matices. Podéis preguntar en el blog. Pero creo que la explicación básica os ayudará a entender muchas de las cosas que suceden con el manguito rotador.

Ligamento cruzado posterior, ¿el gran olvidado?, ¿debo operarlo?

Etiquetas

, ,

Regresamos de nuevo con la rodilla Y lo hacemos con un tema que sigue siendo controvertido aún en la comunidad científica de la traumatología. De todas maneras, como bien sabéis, vamos a intentar afrontarlo, como siempre, desde un punto de visto más mundano y sencillo, para que todos lo entendamos.

El ligamento cruzado posterior (LCP)realmente está mucho menos estudiado en su fase clínica que el ligamento cruzado anterior (LCA). Por eso es un poco “el hermano olvidado” de los grandes ligamentos de la rodilla, lo que no quiere decir que sea menos importante. Se estima que entre un 5 y un 20% de las lesiones ligamentosas de la rodilla afectan al LCP. Pero muchas veces su lesión pasa desapercibida, sobre todo cuando su lesión es aislada. EL LCP muchas veces se lesiona junto a otros ligamentos y estructuras de la rodilla. Ojo, porque en ese caso la conducta a seguir va a ser diferente.

Lesión LCP

Lesión LCP

Lo primero, la anatomía. Recordemos que este ligamento es uno de los dos cruzados de la rodilla. Sus inserciones van desde en el fémur a la tibia de la siguiente manera:  desde el borde lateral y techo del cóndilo femoral medial hasta una depresión que existe en la parte más proximal de la parte posterior de la tibia. Mejor mirad una de las imágenes. Este concepto anatómico es muy importante para nosotros los cirujanos a la hora de elegir técnicas de reconstrucción del ligamento. Lo más importante de este ligamento es la función que realiza. Es el principal estabilizador de la rodilla a la traslación posterior de la tibia, es decir, evita que la tibia se vaya por detrás del fémur. El 90% de esta función es tarea del LCP, aunque tiene también sus modestos ayudantes que son el ligamento lateral interno y estructuras de la esquina posterolateral de la rodilla (tendón popliteo y ligamento arcuato). Esto último aunque algo complejo también es importante porque la lesión de estas estructuras también nos determina la actitud a seguir. Otras estructuras de la pierna también colaboran en la estabilización posterior de la rodilla, el propio músculo cuádriceps “tirando” hacia delante de la tibia es uno d ellos. Si hay algo solidario es la anatomía humana, todos intentar compensar la lesión de uno de sus elementos. Pero cuando falta la estrella del equipo…

Anatomia ligamentos rodilla

Anatomia ligamentos rodilla

Es importante también saber que el LCP no solo actúa en la estabilidad posterior de la rodilla, sino también en la lateral y medial como estabilizador secundario; y en la estabilidad rotatoria de la rodilla  en estrecha relación con el LCA. Bueno, como véis este puede convertirse en un profundo galimatías. Pero como resumen recordad, el LCP es el jefe de la estabilidad posterior de la rodilla,  ayuda en la lateral-medial, y comparte protagonismo en la rotatoria.

Con todo ello aprendido pasemos a saber cómo se lesiona el LCP. El mecanismo lesional puede ser simple o combinado. En el simple tenemos un golpe directo sobre la tibia que arranque el LCP. Es la famosa lesión en salpicadero del coche. También puede haber lesiones en hiperextensión de la rodilla como por ejemplo una patada al vacío o un impacto sobre el muslo con el pie en el suelo. La hiperflexión de la rodilla y movimientos combinados suelen producir lesiones  de varios ligamentos de la rodilla entre los que puede estar el LCP.

Diferencias inestabilidad anterior (LCA) y posterior (LCP)

Diferencias inestabilidad anterior (LCA) y posterior (LCP)

El diagnóstico se realiza en consulta. Cuidado con las lesiones simples del LCP porque como hemos dicho, muchas pueden pasar desapercibidas cuando están aisladas. Evidentemente si la lesión es tan grave y urgente como una luxación de la rodilla donde prácticamente se rompen todos los ligamentos, entonces el diagnóstico no será difícil. Pero insisto, ante lesión de la rodilla con molestias, dolor o sensación de inestabilidad hay que ir a consulta con el traumatólogo. Y debe explorarse TODA la rodilla.  Luego allí tras realizar los test y pruebas clínicas correspondientes veremos si tenemos que ayudarnos o no de pruebas complementarias como la radiografía simple y la  RNM. Aprovecho este punto para comentaros que muchas de las “preguntas” que llegan al blog en realidad son consultas, hay quien incluso me envía los informes de RNM. No lo hagáis.  Repito que esto no es una consulta, sino un blog de divulgación. No se puede consultar virtualmente, no es correcto.

Generalmente las lesiones del LCP simples las clasificamos en 3 grados dependiendo de de la cantidad de laxitud posterior en milímetros. Pero esto no es nada fácil de hacer en la práctica.  Resumiendo os diré que en los grados 1 y 2 la inestabilidad clínica no es tan franca y que el borde anterior de la tibia no sobrepasa los cóndilos femorales.

La tibia cae hacia atrás

La tibia cae hacia atrás

Y ahora pasamos a la parte caliente. ¿Hay que operar el LCP roto? Bien, pues vamos a dividir el tratamiento del LCP en dos grandes grupos. Si la lesión ha sido aguda, es decir aproximadamente hace menos de un mes. O si la lesión es crónica, es decir, más de 6 meses. Los 3 mesecitos del medio es como casi todo en medicina, la zona difícil. Debemos tener claro si la lesión es sólo del LCP o es combinada con otras estructuras de la rodilla.

Cuando la lesión es aislada del LCP la actitud es casi siempre conservadora, no quirúrgica. El LCP al contrario que el LCA tiene cierta capacidad autoreparadora. Por eso muchos de los atletas con lesiones del LCP vuelven a la competición al mismo nivel al que estaban previamente. Con una correcta inmovilización entre 4-6 semanas y una buena rehabilitación puede ser suficiente. Sin embargo, en el grado 3 donde la inestabilidad es evidente, generalmente realizamos cirugía en casos agudos de deportistas de élite y en algunos casos crónicos con dolor e inestabilidad. Está muy extendido que para compensar el déficit de LCP debemos rehabilitar el cuádriceps, pero yo me extendería a los demás grupos musculares de la pierna. Un déficit de LCP con inestabilidad (aún inapreciable por el paciente), es decir, que no funciona bien, produce una rápida ARTROSIS de la rótula  y del compartimento interno de la rodilla y por lo tanto cada vez más dolor. Esto os lo digo porque es frecuente ver pacientes con este tipo de artrosis que no saben muy bien de por qué les ha evolucionado tan rápido y llegan a consulta sin darse cuenta que un par de años antes se habían dado un golpe en la rodilla, o se la habían torcido un poquito. Aún encima muchos llegan con su RNM inespecífica con términos como lesión parcial, lesión antigua, integridad del ligamento,  desestructuración de fibras del ligamento o quiste intrasustancia …. Y aquí ya la liamos, porque muchos pacientes solo se aferran a una frase escrita en un informe de una RNM, lo que es un error, pues no tratamos resonancias sino personas. Entonces, ¿qué hacemos? En este caso crónico, ¿operamos solo el LCP, o pasamos a tratar la rodilla como la de una persona artrósica pensando en una prótesis? Pero es que el paciente tiene 40 años, ¿qué horror, ponerme ya una prótesis? Ya véis lo difícil que es esto a veces. Porque además, el operarse realizando una reconstrucción del LCP no tiene porqué dar una estabilidad absoluta, como a veces pasa también en el LCA, y la pregunta es si compensa pasar por una cirugía y una rehabilitación de 6 meses o más. Pues la respuesta está en el dolor y la incapacidad que esto produce, la decisión es del paciente tras un buen diagnóstico y explicación por el cirujano.

Esquema de una  técnica de reconstrucción del LCP

Esquema de una técnica de reconstrucción del LCP

En el caso de las lesiones combinadas la tendencia es operar, tanto en agudas como en crónicas, pero con muchísimos matices. Las luxaciones de rodilla donde se rompen LCA, LCP y otros ligamentos son sin duda indicación quirúrgica.  Las lesiones del LCP y de su estabilizador secundario, la esquina posterolateral, también suelen ser indicación de cirugía y en pocos casos se opta por la opción conservadora. Pero insisto que todo esto debe ser evaluado minuciosamente en consulta pues cada caso particular es diferente. Además la ciencia avanza. La importancia del LCP en los movimientos de rotación de la rodilla es algo que cada vez tiene más importancia y probablemente en el futuro veremos nuevas indicaciones de tratamiento en esta patología tan controvertida.

ARTROSIS O ARTRITIS O QUIZÁ OSTEOARTRITIS….

Etiquetas

, ,

Realmente llevaba tiempo pensando en un post aclaratorio sobre este tema. La artrosis es el proceso final de muchas patologías traumatológicas, una fractura puede acabar en artrosis precoz, una inestabilidad por lesión del ligamento cruzado puede acabar en artrosis precoz, la edad artrosis precoz… ¡Todo parece ser artrosis! (…y a veces artritis). La mayoría de gente que no se dedica al área sanitaria (e incluso los que pertenecemos a ella) acaban por armarse un lío conceptual terrible. ¿Pero oiga Doctor, tengo artritis o artrosis?, ¿cuál es la diferencia? Muchos compañeros tiran de sufijo para intentar resolver la duda, -itis se refiere a una inflamación mientras que –osis nos refiere a un proceso degenerativo o de desgaste. Pero es que en ciertas fases de la artrosis hay derrames e inflamación ¿no? El problema es mayor si metemos el inglés por el medio ya que ellos a la artrosis la denominan “osteoarthritis” (osteoartritis). Intentemos pues, aclararnos.

Consejos-para-evitar-la-artrosis-

Los que seguís el blog sabéis que me gusta empezar por lo más sencillo aunque a veces os parezca obvio. Estamos hablando de enfermedades que afectan a la articulación, y la articulación en sí es un órgano como lo es el corazón, el riñón o el cerebro…Hablemos de las articulaciones estrella, las diartrosis (hay más tipos), que son las que tienen un rango de movilidad importante. Vamos a referirnos por ejemplo a la rodilla aunque podemos trasponer el ejemplo a cadera, hombro…Está compuesta por la parte distal del fémur y proximal de la tibia que a su vez están recubiertas por CARTÍLAGO que favorece el movimiento de las mismas, además la articulación está rodeada de cápsula sinovial, es decir, un saco que envuelve a la articulación y le proporciona el líquido sinovial, los nutrientes y procesos metabólicos de la articulación. Es muy importante que sepáis que el cartílago no tiene vasos sanguíneos ni nervios y que por lo tanto ni se regenera ni duele, ojo pues a terapias de cultivos de condrocitos, células madre…etc que están todavía en desarrollo y cuya efectividad es todavía muy limitada. Este concepto es muy importante, el cartílago se puede dañar y sus células liberar componentes al líquido articular que generen procesos degenerativos e inflamatorios en la membrana o saco sinovial del que hablábamos previamente. De hecho al extraer un líquido sinovial de una rodilla normal lo veremos claro y gelatinoso mientras que el de una artrosis será turbio y amarillento. Cuidado porque hay enfermedades como la artritis reumatoide que generan una respuesta inflamatoria sobre el saco sinovial y no directamente sobre el cartílago (gran diferencia) que provoca deformidades parecidas a las de una artrosis avanzada pero más graves dado su componente destructivo. Se parecen pero no son lo mismo, y sus tratamientos son diferentes. Pero además hay muchos otros tipos de artritis, lo más común una artritis traumática, es decir, me golpeo la rodilla y se me inflama la sinovial ya que el traumatismo genera una respuesta inflamatoria. Y qué decir de una artritis infecciosa, donde un germen infecta la cavidad articular de la que podemos extraer pus directamente. Creo que empezamos a situarnos.

artros1

El gran problema está en comprender el término ARTROSIS, ya que siempre se ha relacionado a una enfermedad de desgaste donde el componente inflamatorio parecía no existir, lo que no es del todo cierto como ya hemos visto, y por lo que en otros países se la denomina osteoartritis. El proceso puede comenzar con un pequeño desequilibrio, la articulación se defiende intentando compensarlo por ejemplo creando más superficie óseo (osteofitos) y finalmente produciendo inflamación y dolor. Hay muchas páginas y blogs que hablan de artrosis y artritis pero pocas ahondan en las diferencias, causas e importancia. El gran problema es saber qué es lo que produce la artrosis, es decir, ¿qué provoca que nuestro cartílago se degrade lentamente en unos casos o rápidamente en otros?

artrosis_rodilla

En medicina decimos que básicamente hay dos tipos de ARTROSIS: primaria y secundaria. La primaria tiene un origen desconocido, intuimos causas genéticas o metabólicas no bien determinadas, la ciencia sigue en ello. La artrosis primaria es la más frecuente con diferencia, al fin y al cabo todos con la edad terminamos en artrosis, aunque yo pienso que lo más frecuente es una mezcla de ambos tipos. Luego tenemos la secundaria y aquí permitidme que vaya por causas intentando explicar un poco más cada situación:

-Traumatismos: agudos como una fractura. Al romperse la superficie articular de algún hueso se rompe también el cartílago. Al principio tendremos además de la fractura una artritis traumática pero con el tiempo ese daño el cartílago favorecerá un desgaste precoz y por lo tanto una artrosis que puede doler o no, y he aquí una cosa importantísima para mí y que vale para los siguientes ejemplos, ¿por qué unas duelen y otras no? ¿receptores nerviosos, componentes anatatómicos….? Pues sabed que esta es otra de las grandes respuestas a la que nos enfrentamos día a día, porque no lo tenemos del todo claro. La fractura no tiene que ser de un hueso o del cartílago directamente, sino por ejemplo de un ligamento que produzca un desequilibrio en las cargas de la articulación (por ejemplo la rotura del ligamento cruzado). No me olvido también de los traumatismos crónicos. Por ejemplo, los deportistas profesionales ( o un trabajo físico) que producen innumerables ciclos de alto impacto en su cartílago que luego acaba cediendo precozmente, y en el otro extremo los pacientes obesos y sin musculatura de sostén que sobrecargan la articulación.

Ahhhh¡¡¡ paremos de nuevo: la musculatura. Acabamos de intuirlo con el ejemplo de rotura de un ligamento. Volvamos a la articulación como órgano porque no habíamos hablado de ligamentos, músculos y tendones, verdaderos estabilizadores de la articulación que permiten un buen funcionamiento y evitan la sobrecarga del cartílago, ¿cómo sino un maratoniano podría aguantar tantos ciclos sobre sus articulaciones si no estuviese bien entrenado?

-Causas congénitas anatómicas: por ejemplo una deformidad articular, o más claramente una alteración en el eje de la pierna puede favorecer un desgaste precoz. Os remito al post de condromalacia. Pensad en el ejemplo de una chica joven con rodillas en valgo (hacia adentro o piernas en cruz), evidentemente la congruencia de su rótula no es la misma en toda su superficie y el desgaste puede ser precoz en ciertas áreas de cartílago. La condromalacia es un reblandecimiento del cartílago que acaba degenerándose y termina en…artrosis.

-Causas endocrinas, metabólicas y otras enfermedades generalizadas: problemas de salud que favorezcan una mala nutrición del cartílago o problemas asociados. Por ejemplo la diabetes, la obesidad entendida como enfermedad endocrina, infecciones, neuropatías e incluso enfermedades autoinmunes (tus propias defensas te atacan) como en la artritis reumatoide que por afectación de la sinovial acaba alterando el cartílago y produciendo artrosis asociada, por lo tanto aunque relacionadas artristis reumatoide y artrosis son enfermedades diferentes.

kneexray2

Como véis muchas entidades pueden acabar con daño articular sobre el cartílago y producir artrosis. Por eso se le considera como una de las enfermedades más prevalentes y la segunda causa en cuestión de discapacidad tras las enfermedades cardiovasculares. El principal síntoma de la artrosis es el dolor, luego chasquidos, deformidad, rigidez…pero incluso en muchas ocasiones el desgaste es asintomático. Cuando hemos hablado de las causas podemos intuir que existen ciertos factores de riesgo para provocar artrosis, el más evidente la edad, la obesidad o los microtraumatismos repetidos (acordaros de un deportista profesional o de un carpintero).

Mucha gente me pregunta qué se puede hacer para no tener o retrasar la artrosis. Venir a l médico es lo primero, una buena historia clínica individualizada nos dará claves para poder tratar o retrasar la enfermedad. No es igual hablar de un futbolista profesional de 33 años que de un auxiliar administrativo de 56 sedentario, o un anciano de 85 años que cojea por dolor de rodilla. Comienzan a proliferar test genéticos que intentan evaluar la predisposición a sufrir un grado avanzado de artrosis en un tiempo determinado como el arthotest.

El tratamiento de la artrosis dependiendo del paciente y grado de afectación es muy variado. No me voy a meter en el tratamiento quirúrgico porque no es éste un foro profesional. Hablar de prótesis, cultivo de condrocitos, técnicas artroscópicas…lo podemos tratar en otros post de manera divulgativa como es la intención de este blog. Pero sí que me gustaría deciros un par de cosas del tratamiento general y médico. Lo primero y fundamental en cualquier paciente es mejorar el grado de reparto de cargas en la articulación mejorando el peso, tonificando y mejorando la musculatura. Para mí es la verdadera manera de prevenir el desgaste precoz pero sin duda es la parte más complicada. No se trata de hacer deporte indiscriminadamente, no. De hecho vuelvo al ejemplo de los pacientes, un deportista profesional y un anciano necesitan terapias físicas diferentes. De nuevo reclamo la importancia de otros profesionales de la salud importantísimos en mi consulta diaria como el fisioterapeuta o el recuperador funcional. El control de peso es fundamental pero no vale de nada si el tono muscular no es correcto, será el caso parecido al de un obeso pero con mucho menos tejido. Esto se tenía olvidado en la consulta médica tradicional entre otras cosas porque muchos pacientes buscan el remedio inmediato a una patología que se ha ido desarrollando durante años. El remedio inmediato es un enmascaramiento porque podemos dar analgésicos y antiinflamatorios hasta que claudiquemos sin tratar el problema de base. Es parte del tratamiento médico pero de nuevo debe acompañarse de una buena terapia física. Recordad además que el movimiento nutre la articulación. También existen fármacos que intentan modificar el desarrollo de la enfermedad. Su evidencia clínica de éxito es limitada, es decir, no son ninguna panacea. Personalmente el uso de ácido hialurónico intraarticular o viscosuplementación me parece una opción muy a tener en cuenta en pacientes indicados debido al efecto físico y bioquímico directo.

Para terminar me gustaría añadiros un último concepto: equilibrio. Sí, para prevenir la enfermedad lo mejor es ser equilibrados en vuestras actividades diarias. No excederse con el peso, pero tampoco dejar de lado el tejido muscular. No hacer deporte profesional para mantenerse, pero tampoco quedarse tirados en el sillón. Controlar el impacto, evidentemente tiene más riesgo una caminata de 20 kms que una de 5, y más una carrara de 20 minutos que la natación 30. Acordaros de las ruedas de un coche, se gastan más cuantos más kms, cuanto peor alineadas están, cuanto más carga lleve el coche y cuanto peor sea su motor y su aerodinámica, transpolar el ejemplo a vuestro cuerpo y seguro que este post os habrá valido de algo.

002_small

International Master Fracture Forum- London 2013

Esta semana pasada hemos estado en Londres en el “International Master Fracture Forum- London 2013” dirigido por el prof. Stuard Gold (UCLA Medical Center, Los Angeles-USA) y el prof. Chistopher Moran (Queen‘s Medical Centre Nottingham, UK) . Fantástico master basado en la experiencia con numerosos casos clínicos para comentar entre cirujanos del Reino Unido, Alemania, paises Nórdicos y pequeños flecos de España, México e Italia entre otros. El formato me pareció muy adecuado para cirujanos con experiencia en el tema, pudiéndo compartir pequeños detalles que en conjunto marcan la diferencia entre una buena y una mala cirugía.

Esguince de rodilla. Lesión del ligamento lateral interno.

Etiquetas

, , ,

Iniciamos este nuevo año de nuevo con la rodilla. Quizá con uno de los problemas más frecuentes en traumatología, especialmente deportiva. Hablar de esguince de rodilla desde un punto de vista teórico sería hablar de la lesión-distensión de alguno de sus ligamentos, pero sin duda alguna de forma coloquial  el esguince de rodilla suele referirse a la lesión aislada del ligamento lateral interno de la rodilla (LLI), ya que es sin duda el más frecuentemente afectado en los procesos traumáticos de rodilla.

esguince_LLI_B

Lesión del LLI

Recordemos la anatomía del LLI de forma esquemática y simple. Ya sabemos que es muy importante conocer realmente de lo que estamos hablando. Cuando sufrimos una lesión del LLI en realidad deberíamos añadir el término “complejo medial de la rodilla”. Esto es así porque anatómicamente la parte interna de la rodilla se estructura en tres capas. Una superficial donde tenemos la fascia del músculo sartorio, una medial donde asienta la parte superficial del LLI, y una más profunda que corresponde ya a la cápsula o saco que envuelve la articulación de la rodilla y donde está la capa profunda del LLI y una serie de expansiones posteriores donde destaca el ligamento posterior oblicuo. Este último, de nuevo, tiene “expansiones” entre las que destacan los ligamentos que unen el menisco interno con la tibia y las demás estructuras de la rodilla. A estas últimas estructuras les llamamos el complejo posteromedial (CPM) de la rodilla. Las inserciones del LLI van a ser en el cóndilo femoral interno del fémur proximalmente y en la meseta tibial interna de la tibia distalmente. Vemos pues que el LLI se divide fundamentalmente en dos partes, una superficial más “independiente” y una profunda más asociada a otros elemento de la rodilla.

imagesCARBV2GG

También es muy importante saber que la lesión del LLI se produce fundamentalmente por un movimiento: el valgo forzado de la rodilla (la rodilla se va hacia dentro), espontáneo o por un golpe. Cuando este movimiento es puro y aislado suele producirse simplemente lesión del LLI pero si se le añaden movimientos rotacionales bruscos se asociará lesión de otras estructuras como el CPM o el propio ligamento cruzado anterior (LCA). Pensad pues en la famosa “tríada” de la rodilla: se va la rodilla hacia dentro (valgo con lesión del LLI), luego rota bruscamente la tibia ( lesión CPM y LCA). Ya veis que el esquema general es simple, pero las lesiones en realidad tienen mayor complejidad por la diversidad de combinaciones y estructuras que pueden estar implicadas. Pero por lo que nos importa ahora hay que saber que el LLI superficial es el estabilizador primario de la rodilla a las fuerzas el valgo, mientras que su parte profunda es un estabilizador secundario asociado al CPM. Es evidente que también de forma secundaria el LLI en su totalidad ayuda a estabilizar la rodilla en otros planos, por ejemplo, ayuda al LCA y al ligamento cruzado posterior en los movimientos antero-posteriores.

imagesCASAJRVQ

Vamos ahora a entrar en práctica. El diagnóstico de una lesión del LLI. El paciente llega a consulta quejándose de que “se me ha ido la rodilla” o “se me ha ido para dentro”…, evidentemente estas frases pueden significar muchas cosas, pero el término “hacia dentro” sabemos que nos habla de un movimiento forzado en valgo. El punto de mayor dolor suele ser en su inserción femoral por ser biomecánicamente un punto de alta tensión. La hinchazón de la articulación nos puede despistar un poco, pues si ha habido lesión meniscal por tracción del CPM, puede existir cierta inflamación articular. Ojo, pues el hemartros (sangre dentro de la articulación) indica lesión del LCA con alta probabilidad. Evidentemente el hemartros lo diagnosticaremos los médicos en consulta muchas veces pinchando la articulación. La lesión aislada leve del LLI suele cursar con dolor en la parte interna de la rodilla y dificultad o incapacidad para andar. El médico es quien hará las pruebas necesarias para un diagnóstico más exacto, y es imprescindible acudir a consulta. La prueba de valgo forzado a 30º nos indicará si hay o no lesión del LLI comparándola con la otra rodilla. Hablamos de un esguince de grado 1 cuando cuándo existe inflamación leve sin inestabilidad, grado 2 cuando además existe cierto grado de inestabilidad con “tope” al hacer las pruebas correspondientes, y grado 3 cuando existe inestabilidad franca debido a una rotura del LLI con o sin lesión del CPM. La siguiente prueba que haremos será un valgo forzado en extensión. Si existe laxitud suele significar que hay lesión en el CPM y por tanto se asocia frecuentemente a otras estructuras como el propio menisco o el LCA. Insisto, ante esta lesión el lesionado debe ser explorado por un traumatólogo. La mayoría de las lesiones del LLI van a ser de tipo 1 y 2 leves, siendo además dentro de los traumatismos de la rodilla las más frecuentes pero no debemos confiarnos por lo que la consulta traumatológica es fundamental. La RNM nos ayudara  a posteriori en el diagnóstico de estructuras asociadas generalmente en lesiones de grado 3, pero no es necesaria siempre ya que como siempre lo fundamental es la historia y exploración del paciente.

Prueba valgo forzado

Prueba valgo forzado

El tratamiento de las lesiones del LLI todavía es debatido en diferentes foros profesionales. En general en las lesiones aisladas del LLI no es necesaria la cirugía. Cada día surge más la tendencia a no inmovilizar estas lesiones pero ojo, como en muchas otras cosas lo importante es saber cuales sí y cuales no, pues el englobar todas en el mismo saco nos llevará a múltiples errores. Las lesiones de grado 1 no necesitan inmovilización, simplemente un pequeño período de descarga hasta que cesa el dolor y luego fisioterapia. En el caso de lesiones de grado 2 y 3 yo siempre inmovilizo durante 2-3 semanas. Hay muchos estudios en animales que desaconsejan inmovilizaciones prolongadas. Yo personalmente intento utilizar el sentido común. Los números exactos en medicina son poco frecuentes, y en realidad un grado, por ejemplo, 2 engloba a múltiples lesiones diferentes que podrían acercarse más al 1 o al 3 respectivamente dependiendo de la gravedad. Lo que se pretende es que el LLI cicatrice y se remodele de forma correcta. Fisiológicamente necesitaremos 4 pasos desde que rompe hasta la curación: hemorragia, inflamación, reparación y remodelación. Posiblemente las dos primeras en pocos días se resuelvan, pero evidentemente no será lo mismo en una lesión de grado 1 que en una ruptura completa. Por eso una clara lesión grado 3 me merece esas 3 semanas que permitan resolver el hematoma y la inflamación y pongan las bases de una buena reparación, mientras que en un grado 2 a lo mejor solo creo necesario 10 días dependiendo de la evolución. Además la inmovilización en ciertos casos me permite asegurarme que el paciente no hace otras “actividades” que empeoren su situación, lo cual es casos a priori leves es muy frecuente, ¿veis la importancia de acudir a un profesional? La inmovilización puede llevarse a cabo con un simple yeso y en casos que lo permitan con ortesis (más cómodas y caras) que restrinjan el movimiento lateral (varo-valgo) pero que permitan cierto grado de movimiento antero-posterior. Los analgésicos-antiinflamatorios solo los receto en los primeros días cuando todavía hay dolor o signos inflamatorios, lo hago porque su exceso parece que no es del todo positivo para la fase de cicatrización.  El proceso fisioterápico para mí es fundamental desde los primeros días. En las lesiones leves desde el primer día ayudando a mejorar los síntomas inflamatorios y luego favoreciendo la reparación y sobre todo la remodelación del ligamento con las correspondientes maniobras. Personalmente creo que esta fase de remodelación y acondicionamiento es importantísima, y  debe ser llevada a cabo por un fisioterapeuta con los conocimientos adecuados. Cualquier fisioterapeuta que lea esto comprenderá perfectamente la diferencia entre tratar una lesión leve de grado 1 a una de grado 3, y que la comunicación con el traumatólogo es muy conveniente. Hay terapias como los ultrasonidos que han demostrado mejoras en investigaciones recientes, en mi caso lo adjunto a una buena terapia física.

imagesCA5Q8DYJ

Ortesis inmovilización

 En muy pocos casos hay que realizar una reparación quirúrgica del LLI. Sólo en lesiones de grado 3 si el tratamiento conservador falla y hay síntomas de inestabilidad claros, una situación que puede darse en pacientes mal tratados. También si hay interposición del ligamento (muy raro) y en casos de lesiones combinadas con otros ligamento (otro tema de discusión).

Por último os voy a hablar de las rodilleras y ortesis protectoras. Parece que pueden prevenir la lesión del LLI en deportistas, claro que su base no está del todo clara. La pregunta clave es si alguien con este tipo de lesión debe usarla luego para hacer deporte. Mi recomendación es clara. Si la lesión se produce durante la temporada entonces sí, pero en la siguiente si todo va bien sin síntomas de inestabilidad entonces la recomendación es no usarla. ¡Ojo de nuevo!, supervisados por vuestro traumatólogo ya que insisto que no todas las lesiones y pacientes son iguales. Recordad que una buena potenciación de los grupos musculares anteriores y posteriores de la pierna mejorando la propiocepción es la mejor prevención contra lesiones de la rodilla en general.

Rodillera prevención valgo

Rodillera prevención valgo

¡Feliz Año!

Gracias a todos los seguidores y a los que os interesáis por participar en este blog. Muchos de vuestros comentarios han sido espléndidos y me han ayudado a seguir comentando nuevos temas. El número de visitas me ha sorprendido mucho por lo que el año que viene espero que todavía sea mucho mejor para todos.

¿Debo operar mi ligamento cruzado anterior parcialmente roto?

Etiquetas

, ,

Quizá es empezar la casa por el tejado, ya que me sería mucho más fácil hablaros primero de las roturas completas  del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA), pues una rotura completa con inestabilidad de la rodilla es muy probablemente una entidad quirúrgica sin duda alguna, como explicaremos. Así cuando  véis un futbolista o baloncestista que tiene la desgracia de sufrir una lesión como la tríada donde el LCA, el menisco y el ligamento colateral están rotos, pues lo siguiente es rueda de prensa desde el quirófano.

rickyrubiook

Pero lo realmente discrepante hoy en día en nuestra especialidad es decidirse por la cirugía o la terapia rehabilitadora pura cuando la inestabilidad no es fácilmente detectable, cuando existe dolor de difícil localización, o cuando la RNM aparece con “lesión parcial del LCA”… y entonces la liamos. ¿Está roto o no?, ¿está roto pero no me duele?, ¿está un poco roto pero solo me duele si corro?, ¿si refuerzo la musculatura dejará de doler? , ¿voy a tener más o menos artrosis?, ¿si me opero voy a estar bien?, ¿por qué debo operarme si tal futbolista se rompió el LCA y sigue jugando sin operación? buffffff…en fin: complicado.

imagesCA7E0ZPI

Esta es una de esas entidades donde los especialistas debemos hilar muy fino, y encontraréis discrepancias entre diferentes profesionales. Yo intentaré, como siempre,  aclarar desde mi punto de vista alguna de estas preguntas difíciles de contestar porque realmente ni la propia ciencia tiene una respuesta definitiva.

Lo primero como siempre, es que sepáis donde está y qué es el LCA. La rodilla tiene 2 ligamentos cruzados, el anterior y el posterior. El LCA es el principal estabilizador de la rodilla, impidiendo el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur, y en menor medida hacia los lados (laxitud varo-valgo),  pero también da estabilidad rotacional, sobre todo su fascículo posterolateral, ya que os añado que el LCA está principalmente formado por dos fascículos: anteromedial que se tensa más en la flexión de la rodilla, y posterolateral que se tensa más con la extensión.  A parte de complicaciones anatómicas lo más importante para vosotros es saber que su rotura produce inestabilidad y por lo tanto más cambios degenerativos (artrosis precoz), y rotura meniscal, ya que el menisco es otro estabilizador secundario de la rodilla que asume parte del trabajo que deja un LCA roto. Por eso muchas veces indicamos operar un LCA roto pese a que no haya mucha incapacidad funcional. Es muy frecuente ver en consulta pacientes con el LCA roto hace 10 años que llegan a consulta con signos de dolor y bloqueo. Son pacientes que suplieron la rotura con una buena potenciación muscular que añadiese ese déficit de estabilidad, pero que pasado el tiempo acaban fracasando.

imagesCA63EICG

Anatómicamente, para los cirujanos un tema importante es localizar adecuadamente los puntos de inserción del LCA para colocar un nuevo ligamento o “plastia” en el lugar adecuado. Y esto lo dejo para otro tema, junto a otros puntos importantes que conciernen al LCA. Ese nuevo ligamento puede extraerse del tendón rotuliano, de los isquiotibiales o incluso de injerto de cadáver entre otros, y cada uno tiene unas ventajas e inconvenientes que también se pueden discutir. También es importante si la “plastia “ es monofascicular, bifascicular o tetrafascicular (ya lo veremos). Pero sí que os diré que para mí lo más importante es la posición de la plastia, pues determinará la estabilidad futura de la rodilla que es lo que ganaremos con la intervención, reduciendo así el cizallamiento en el cartílago y los meniscos y por tanto los problemas futuros. En la foto de la izquierda tenemos el LCA normal visto directamente con una artroscopia (con sus dos fasciculos), a la derecha el LCA roto, y debajo reconstruido con una plastia.

imagesCAQ13RVFrotura_LCA_BimagesCABB5X9T

Pero volviendo al principio, resulta que llega un paciente que se ha lesionado la rodilla haciendo deporte hace un mes. La rodilla no está muy hinchada y puede andar sin molestias, pero con el deporte suave duele. Además le han hecho una RNM que dice que existe una rotura parcial leve del LCA. ¿Y ahora qué? Pues lo primero  (y siempre os lo comento en el foro) es explorar la rodilla. Para eso estamos, ver cómo se comporta y preguntar en qué condiciones se producen los problemas, lo llamamos simplemente “historia clínica”. Esto es fundamental. La RNM aporta una información inestimable ya que es una imagen anatómica objetiva. Pero es un pequeño instante de la vida de esa rodilla, con la rodilla en extensión, sin esfuerzo, y por lo tanto no es del todo real. Fijaros en la imagen de esta cuerda:

rope

¿Está rota?, parece que sí, pero está haciendo su función ¿no?, entonces ¿para qué cambiarla?  Alguno me dirá que se va a romper en breve, pero que pasa si le ayudamos con otros elementos de sujeción. Y he aquí la traducción: la cuerda es el LCA, y los diferentes componentes de la rodilla son sus ayudantes, incluyendo a la musculatura del cuádriceps y los isquiotibiales, que emiten diversos tendones que cruzan la rodilla. Lo difícil, como podéis comprobar, es saber cuándo debemos “cambiar” la cuerda, pues en una persona no es tan fácil como en un velero. Pensad que el concepto de inestabilidad es claro cuando atamos algo y se suelta o queda flojo. Pero esa pequeña e indetectable flojera que acaba desatando la cuerda que estaba “algo” deshilachada nos puede dar un disgusto, a eso le llamo “microinestabilidad”, que en la rodilla se traduce en lesiones degenerativas en cartílago. Muchos autores afirman que por encima de un 50% de rotura el LCA se puede considerar como “rotura completa “ o ineficaz, siendo la cirugía la opción más probable.

Me voy a mojar un poco. En mi práctica diaria lo primero que hago es, como dije (y repito mil veces), explorar la rodilla. Ver su estabilidad en diferentes posiciones, ver el comportamiento de otras estructuras como los meniscos y ligamento laterales y cómo no, ver cuándo y cómo se produce el dolor, si es al correr, al saltar, al subir escaleras, o simplemente al andar. Saber cuáles son las expectativas del paciente, quiero jugar a primer nivel, o simplemente dar paseos por la montaña con mi familia. Y todo eso cotejarlo con las pruebas complementarias, sobre todo con la RNM. Pero recordad que la RNM no es el médico, y el papel no es un paciente.

RNM rotura parcial

RNM rotura parcial

En pacientes jóvenes con lesión reciente y signos de inestabilidad me suelo decantar por la cirugía. Si la lesión no es reciente pero sí sintomática, es decir, con dolor o lesión de otra estructura como el menisco, también suelo decantarme por la cirugía, ya que la protección de la rodilla es fundamental. Cuando existe un dolor de difícil localización sin inestabilidad clara, la lesión parcial vista por RNM me hace, en muchas ocasiones, decantarme por un procedimiento rehabilitador intenso. El problema, muchas veces, es la propia disciplina del paciente, y como siempre, que el fisioterapeuta sea el correcto (en nuestra consulta esto lo solemos asegurar bien, para mi es importantísimo).  Si esa lesión que no es reciente, con dolor sin inestabilidad clara pero que se acompaña de lesiones del cartílago, la decisión se complica. Durante un tiempo suelo indicar terapia rehabilitadora asociada a protección articular, por ejemplo con ácido hialurónico intrarticular. Puede ir bien. Pero si tras un tiempo persisten los síntomas la decisión de operar se complica aún más, porque ¿quién puede asegurar si el dolor persistirá al existir cambios degenerativos pese a un LCA nuevo que haga desaparecer esa microinestabilidad? Esto hay que explicarlo para tomar una decisión consensuada médico-paciente.

imagesCAYR5MS2

Como siempre todo esto que os he contado es discutible, y no siempre va a raja tabla. Yo mismo, a veces debo dudar de mis propios pilares. Cada paciente es un mundo. Lo peor es que la ciencia todavía no tiene respuestas claras y objetivas para cada caso, por eso se pueden producir discrepancias. En un artículo reciente http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21773828 , sobre si se debe o no operar una rotura parcial del LCA se acaba concluyendo que la estabilidad se puede ganar con procedimientos quirúrgicos pero también con rehabilitación neuromuscular adecuada y que por tanto la cirugía sistemática no tiene por qué hacerse en todos los pacientes con una rotura parcial del LCA .  Añade que  en cualquiera de los dos tratamientos,  las propiedades de la rodilla no se restauran nunca al 100% y que pueden existir cambios degenerativos operándose o no.  Evidentemente no profundiza en cuál da más problemas a la larga o cuáles son indicaciones absolutas, sino que espera nuevas investigaciones en este campo. Evidentemente os podría dar muchas más referencias bibliográficas, pero me gustan aquellas que crean algo de debate sin entrar en muchos tecnicismos, para que las entendáis sin mucho problema.  Mi conclusión es que los pacientes son individuales y que el tratamiento quirúrgico debe ser aplicado minuciosamente e individualmentetras una exploración correcta, explicándose cuáles son los pros y contras de cada opción.

Espero que la información os haya servido, al menos, para conocer la dificultad de ciertas decisiones, y por qué a veces, se dan discrepancias. Alguna duda habremos aclarado. Lo que siempre os ratifico es la necesidad de acudir a consulta a explorar el problema con profundidad, ya que es clave para el éxito del proceso.

ESPONDILOLISIS. Dolor de espalda en niños y adolescentes.

Etiquetas

, , , ,

Reconozco que este tema se debe al comentario de un buen amigo fisioterapeuta. Me decía que había conocido a un niño con dolor lumbar debido a una espondilolisis, y que sus padres estaban realmente preocupados por el tipo de actividades y deportes que podía hacer porque recibían poca información. Sabéis que yo soy un fanático de explicar las cosas para que se entiendan, y que este blog intenta resolver alguna de estas dudas que no aparecen escritas en ningún sitio, simplemente porque no existen “absolutos” ni “dogmas” a la hora de tratarlas.

 

La espondilolisis es la ruptura del arco posterior de una vértebra sin desplazamiento. Muchas veces es el paso previo a la espondilolistesis que es el desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Las más frecuentemente afectadas van a ser la 4ª y 5ª vértebras lumbares, y por lo tanto en espacio entre L4- L5 y L5-S1 (sacro). Para entenderlo bien debemos conocer un mínimo de la anatomía de una vértebra que tiene su complejidad. Además en niños y adolescentes hay que contar con estructuras en desarrollo, pero no nos liemos. Cuando pensamos en una vértebra a todos nos viene a la cabeza el cuerpo de la misma con los discos por encima y debajo. Pero quizá no conozcamos las facetas o articulaciones intervertebrales que muchas veces son las verdaderas generadoras de dolor lumbar, ni las apófisis tanto transversas como espinosas que unen las vértebras mediante ligamentos y por supuesto, tampoco los pedículos y la lámina que unen todas estas estructuras. Fijaros en las siguientes imagenes, porque quizá sea la mejor explicación.

Anatomía vértebra lumbar

Para que exista una espondilolisis debe haber una ruptura del arco posterior de la vértebra o “pars interarticularis” (parte entre articulaciones, recordad las facetarias).

Imagen anatómica espondilolisis

La causa principal de que esto suceda es que existe una debilidad congénita o hereditaria de esa “pars interarticularis” que acaba rompiendo por fatiga al no estar el hueso definitivamente formado, algo parecido a una fractura de stress.  Otras veces una caída o traumatismo directo puede provocar la rotura  directamente. Como os dije antes no penséis en “absolutos”, se puede demostrar una espondilolisis casualmente en un niño al hacer una radiografía por otro motivo, la cual de por sí no tiene por qué producir dolor. Muchas veces esa “pars interaricularis” es una estructura fibrosa y no ósea que contiene el desplazamiento, y otras el defecto es solo de una parte del arco. 

Es evidente que todos entenderemos que la región lumbar es una de las más sometidas a cargas del cuerpo humano pues enlaza muchos de los movimientos del tronco con los miembros inferiores. En el futuro seguiremos hablando de otras patologías lumbares más frecuentes, como la hernia discal, la espondiloartrosis o la estenosis de canal.

Pero sigamos primero con los niños. Volvamos al principio y pensad en un niño o adolescente en edad de desarrollo entre los 7 y 18 años que se queja de dolor lumbar continuo que irradia hacia  nalgas e incluso a las piernas. Acude a consulta y lo exploramos (¡¡¡esto es fundamental!!!) ya que hay que descartar otras causas de dolor lumbar en niños-adolescentes como infecciones e incluso tumores. En algunos casos, cuando está indicado, se solicita un estudio radiográfico simple de la columna lumbar que puede ser suficiente para corroborar el diagnóstico ( para los más entendidos  veremos la famosa figura del perrito decapitado). En algunos casos dudosos se debe pedir una gammagrafía ósea, prueba más compleja e incómoda ya que hay que inyectar contraste en el cuerpo, pero con ella podremos descartar otras enfermedades graves de las que hablábamos (infecciones y tumores) y además nos puede ayudar a distinguir y seguir una espondilolisis por defecto de formación de una traumática.

 

Pero todo esto está bien definido en cualquier libro. El problema es saber qué hacer según los resultados que obtengamos. ¿Puede el niño seguir jugando al fútbol? Vamos caso a caso.

  • Diagnosticamos espondilolisis sin espondilolistesis (desplazamiento) por defecto de formación del hueso: si no duele, a seguir con la actividad. Si duele debemos de esperar un tiempo a que ceda el dolor sin actividades de impacto (salto, carrera), y luego superarlas progresivamente con medidas de ayuda posturales y mejora del tono muscular con ejercicios (dato para fisioterapeutas). Es el caso sin duda más frecuente.
  • Diagnosticamos espondilolisis sin espondilolistesis (desplazamiento) pero con certeza (gammagrafía) de que existe fractura ósea, ya que además, el comienzo del dolor ha sido agudo por traumatismo. Aquí el tema es más complejo, lo que está claro es que la actividad física se evita durante 6-9 meses, tiempo necesario para que la fractura suelde. Puede necesitarse un corsé y también ayuda fisioterápica para evitar la atrofia muscular.
  • Con desplazamiento (espondilolistesis): suele pasar en período de crecimiento entre los 10-15 años. Suele estabilizarse luego hasta la edad adulta, donde si progresa es por degeneración de otras estructuras como el disco. En este caso el tratamiento es similar al caso 2. La observación y controles rutinarios son muy importantes cada 3-6 meses.
  • Cirugía: solo está indicada en casos incapacitantes que no mejoran en el plazo de 9-12 meses. Os ahorro las técnicas quirúrgicas pues no es el caso.

La espondilolistesis en adultos es otro tema aparte. Pero se supone que la génesis de muchas e ellas está en espondilosis no diagnosticadas que no se manifiestan clínicamente.

Lordosis aumentada

Por último me gustaría dar una pequeña pincelada a temas también preocupantes para los padres y que están en constante investigación. Me refiero al exceso de lordosis (curvatura lumbar), inclinación del sacro y pélvica o al acortamiento isquiotibial, cosas que se manifiestan en frases como “el niño se encorva”, “no se sienta bien”…. Esto da para muchísimo. Lo que me gustaría señalar es que muchas son consecuencia de ese efecto congénito que provoca otras alteraciones. La mayoría de las veces no hay que “torturar” al niño con nada especial, pero sí que es cierto que tras una buena consulta y buen diagnóstico podemos echar mano de un trabajo postural y fisioterápico correcto.Esperemos haber ayudado a entender un poco más qué hacer en estos casos. Gracias a todos los seguidores y lectores de este blog.