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Dolor lumbar y ejercicio

04 jueves Feb 2016

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¡Aun estamos aquí! No podía dejar pasar la oportunidad, ya que en la red cada vez veo más referencias al ejercicio como terapia para el dolor lumbar. Recientes publicaciones científicas de renombre lo han confirmado. Para mi es un pequeño triunfo, me explico. En aquellos tiempos donde una dolencia en columna vertebral era tratada con reposo absoluto, unos pocos defendíamos el ejercicio físico como actividad preventiva e incluso como tratamiento en casos seleccionados. Y mira tu por donde ahora la ciencia confirma nuestras sospechas. Pues es ahora donde toca volver a poner ciertas aclaraciones a todas estas nuevas tendencias.

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Lo primero es decir que no todo el dolor lumbar es el mismo. Cada vez surgen más profesionales de la salud que se encargan de estas dolencias, quizá sin un orden correcto. No pretendo ser demasiado colaboracionista con mi gremio, pero es que al final cuando hay problemas acaban, como no podría ser de otra forma, en la medicina. Si desde el principio al paciente con dolor lumbar se le remite al medico será mucho más fácil detectar las denominadas “banderas rojas” que nos alertan de una posible patología grave. Sabéis que soy firme defensor de fisioterapeutas, osteopatas y rehabilitadores, pero todo debe seguir un correcto protocolo, historiar a un paciente es todo un arte para el que se debe uno de formar concienzudamente. Detectar esas “banderas rojas» a veces no es fácil para alguien que no se dedica a la medicina. Entre ellas voy a destacar el dolor nocturno que no cede con reposo o medicinas, el déficit neurologico progresivo, por ejemplo perdida de fuerza progresiva en una pierna, o que el dolor se acompañe de síntomas generales como fiebre, son solo algunos ejemplos, quizá los más evidentes. No os voy a relatar todas porque merecería mucho más espacio y sutileza. Solo quiero concienciaros de que antes de decidirse a resolver el dolor lumbar por vuestra cuenta, entre otras cosas haciendo ejercicio, antes consulteis sobre vuestro dolor lumbar. Y es que todo dolor lumbar no tiene por que ser igual. Podría hacer una comparación con el término “dolor de cabeza”, efectivamente podemos hablar de forma inespecifica, desde un simple catarro hasta un tumor mortal pero evidentemente hay una serie de síntomas y signos que valorar antes de nada. Para eso estamos…

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Muchas de las estadísticas que veis últimamente son ciertas. 7 de cada 10 personas sufren alguna vez dolor lumbar. Y si realizamos una resonancia magnética lumbar a gente de forma aleatoria, un gran porcentaje de personas sin síntomas presentarán cambios degenerativos en los discos u otras estructuras de la columna lumbar. La anatomía de la columna es compleja, pero básicamente hablamos de cinco vértebras grandes y fuertes con sus correspondientes discos. La transición lumbo-sacra es quizá la region con mas stress mecánico del sistema osteomuscular, cosas de la bípedestacion. Una característica importante de la zona es que no hay médula espinal desde aproximadamente L1-L2, pero si prolongaciones nerviosas que salen por los agujeros de conjunción para inervar las piernas y la región pélvica. Además la zona lumbar esta rodeada de infinidad de ligamentos y uniones fibrosas. Es también importante que conozcáis las articulaciones facetarias(superficies articulares), que unen las vértebras por su región posterior soportando gran parte de nuestra carga diaria, muchos piensan que solo el disco trabaja y cuando aparece un “hernia” es como si fuese lo peor que a alguien le puede suceder en la espalda….no siempre es así. Hace 10 años se operaban infinidad de más hernias discales que hoy en día, y el “síndrome facetario” es una de las causas más importantes de dolor lumbar en la población por sobrecarga de estas articulaciones. Lo cierto es que la mayoría de las veces no sabemos con exactitud que es lo que duele. Después de mucho estudio y reflexión yo me inclino por pequeños nervios y vasos que rodean a las estructuras articulares y que manifiestan una reacción inflamatoria. Lo que está claro es que tanto discos como facetas están sometidas a un stress mayor del que deben, ¿ por qué? Una de las claves la encontramos en el ejercicio físico. Parece contraproducente, ¡sobrecarga e indico ejercicio! Lo creáis o no, somos sedentarios. Fijaros que me falta por nombrar otra estructura importantísima en la region lumbar, sus músculos (y estos si que agradecen el ejercicio). Lo que la ciencia cada vez comprende mejor es que las estructuras musculares trabajan al unísono. Podemos comprobar como un déficit abdominal puede provocar deficiencias en la region lumbar, o como una lesión lumbar puede provocarlos en la pelvis y caderas. Si tu musculatura esta bien tonificada y equilibrada probablemente tus articulaciones de carga sufran mucho menos y el “desgaste” al que se ven sometidas sea menor. Y es que el dolor lumbar tiene como causa principal transtornos de causa degenerativa entendiendo como tal sobreesfuerzos o sobrecargas articulares que inflaman la articulación y estructuras adyacentes deteriorándolas (protrusiones, osteofitos…) produciendo incluso lesión de raíces que van hacia miembros inferiores como por ejemplo la famosa ciática.

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Cada una de estas patologías por si sola merecería una entrada a parte. Pero mi objetivo en realidad hoy es que entendáis como y que tipo de ejercicio se puede realizar para el dolor lumbar. Y lo digo porque como sabéis, hoy en día hay gente o no hace nada o lo hace todo (incluidos maratones, triatlones o sesiones de varios partidos extenuantes de paddle…).

Pero la gente quiere soluciones, pues aquí va lo bueno: lo primero tono muscular generalizado. Un buen “core” o núcleo ( así llamamos al cinturón de músculos que rodean a la region lumbar) es fundamental para evitar problemas posteriores. Y digo lo primero porque hay quien empieza con carrera continua, partidillos de fútbol o caminatas interminables. Ojo, primero base y sostén muscular. A partir de ahí ya veremos cual será el ejercicio o actividad más adecuada. Y es que depende mucho de la patología, y de nuevo tiro de la visita al medico. No es igual un síndrome facetario leve, que una columna lumbar artrosica con discos herniados, e incluso con estenosis (cierre) de alguno de los agujeros de conjunción por donde salen sus raíces. Ahí esta la complejidad de valorar la patología respecto al tipo de ejercicio que se puede hacer y reconozco que no muchos médicos están relacionados con ello. A partir de ahí la fisioterapia como terapia para el dolor lumbar y luego la readaptación al deporte o a la actividad independiente es fundamental. Veis de nuevo que cada uno tiene su sitio.

Si no has padecido nunca dolor lumbar, lo mejor para no tenerlo es hacer ejercicio, pero no solo para esto sino para muchas otras afecciones como la diabetes, la hipertensión, la osteoporosis, la obesidad…etc, etc etc. Descanso adecuado, dieta normal y ejercicio moderado.¡Nuevo ojo! Moderado he dicho, si. Como dije anteriormente, hay quien comienza directamente con la maratón o quien lleva 20 años con deporte de alta competición a sus espaldas. En consulta cada vez veo mas personas de mediana edad con signos de desgaste en su columna lumbar debido a ”excesos” deportivos que luego se acaban pagando. En profesionales es algo a veces difícil de evitar, pero no tanto de prevenir si las cosas se hacen bien y el trabajo en equipo se da entre profesionales de la salud y entrenadores.

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Como veis las personas que más riesgo tienen para sufrir dolor lumbar son aquellas que no hacen actividad física o aquellas que se exceden en ella, y yo añado aquellos que hacen actividad física inadecuada, por ejemplo pensad en el trabajo físico de un agricultor, ¿es adecuado para su espalda?, ¿realiza ejercicio preventivo para ello? , es decir ¿entrena para trabajar?, y ¿tiene tiempo para hacerlo? Es solo una reflexión. Pero yo diría, creo que sin equivocarme (ya ha sido estudiado), que con unos ejercicios simples de tonificación realizados de forma moderada y disciplinada (por ejemplo escuela de la espalda) el futuro de esa columna será mejor. Estamos muy acostumbrados a lavarnos los dientes para prevenir la caries y las enfermedades dentales pero ¿lo estamos para prevenir el dolor lumbar? Por cierto, primera causa de baja laboral en primer mundo… En la práctica imaginaros a una persona de 56 años que no hace deporte regular y llega a consulta con dolor lumbar de días de evolución después de una dura jornada de trabajo en su oficina. No hay “banderas rojas”. Tras una buena exploración determinamos que se trata de una lumbalgia mecánica por sobrecarga. Probablemente necesite terapia analgésica y antiinflamatoria para aliviar sus síntomas. Aprovecho para decir que tanto medicación como cirugía tienen sus indicaciones, y muchas. No sabéis la de problemas que ha solucionado la medicina en los últimos años…pero, ¿cómo le explicas que luego de una larga jornada debe ponerse a hacer ejercicio regular? Pues hay que hacerlo y explicarle que hay profesionales que le pueden ayudar a encontrar actividades divertidas y beneficiosas para su salud. No solo existe la natación, es fantástica pues tonifica con poco impacto articular, pero hay a quien no le gusta la piscina…hay alternativas. Y evitad la monotonía o los ejercicios y maquinas milagrosas que lo hacen todo por ti. No, probablemente has de sudar un poco. Ahí os dejo eso. Ejercicio físico moderado para tu espalda, fácil de decir…y de hacer. Un saludo a todos.

ARTROSIS O ARTRITIS O QUIZÁ OSTEOARTRITIS….

29 sábado Jun 2013

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Realmente llevaba tiempo pensando en un post aclaratorio sobre este tema. La artrosis es el proceso final de muchas patologías traumatológicas, una fractura puede acabar en artrosis precoz, una inestabilidad por lesión del ligamento cruzado puede acabar en artrosis precoz, la edad artrosis precoz… ¡Todo parece ser artrosis! (…y a veces artritis). La mayoría de gente que no se dedica al área sanitaria (e incluso los que pertenecemos a ella) acaban por armarse un lío conceptual terrible. ¿Pero oiga Doctor, tengo artritis o artrosis?, ¿cuál es la diferencia? Muchos compañeros tiran de sufijo para intentar resolver la duda, -itis se refiere a una inflamación mientras que –osis nos refiere a un proceso degenerativo o de desgaste. Pero es que en ciertas fases de la artrosis hay derrames e inflamación ¿no? El problema es mayor si metemos el inglés por el medio ya que ellos a la artrosis la denominan “osteoarthritis” (osteoartritis). Intentemos pues, aclararnos.

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Los que seguís el blog sabéis que me gusta empezar por lo más sencillo aunque a veces os parezca obvio. Estamos hablando de enfermedades que afectan a la articulación, y la articulación en sí es un órgano como lo es el corazón, el riñón o el cerebro…Hablemos de las articulaciones estrella, las diartrosis (hay más tipos), que son las que tienen un rango de movilidad importante. Vamos a referirnos por ejemplo a la rodilla aunque podemos trasponer el ejemplo a cadera, hombro…Está compuesta por la parte distal del fémur y proximal de la tibia que a su vez están recubiertas por CARTÍLAGO que favorece el movimiento de las mismas, además la articulación está rodeada de cápsula sinovial, es decir, un saco que envuelve a la articulación y le proporciona el líquido sinovial, los nutrientes y procesos metabólicos de la articulación. Es muy importante que sepáis que el cartílago no tiene vasos sanguíneos ni nervios y que por lo tanto ni se regenera ni duele, ojo pues a terapias de cultivos de condrocitos, células madre…etc que están todavía en desarrollo y cuya efectividad es todavía muy limitada. Este concepto es muy importante, el cartílago se puede dañar y sus células liberar componentes al líquido articular que generen procesos degenerativos e inflamatorios en la membrana o saco sinovial del que hablábamos previamente. De hecho al extraer un líquido sinovial de una rodilla normal lo veremos claro y gelatinoso mientras que el de una artrosis será turbio y amarillento. Cuidado porque hay enfermedades como la artritis reumatoide que generan una respuesta inflamatoria sobre el saco sinovial y no directamente sobre el cartílago (gran diferencia) que provoca deformidades parecidas a las de una artrosis avanzada pero más graves dado su componente destructivo. Se parecen pero no son lo mismo, y sus tratamientos son diferentes. Pero además hay muchos otros tipos de artritis, lo más común una artritis traumática, es decir, me golpeo la rodilla y se me inflama la sinovial ya que el traumatismo genera una respuesta inflamatoria. Y qué decir de una artritis infecciosa, donde un germen infecta la cavidad articular de la que podemos extraer pus directamente. Creo que empezamos a situarnos.

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El gran problema está en comprender el término ARTROSIS, ya que siempre se ha relacionado a una enfermedad de desgaste donde el componente inflamatorio parecía no existir, lo que no es del todo cierto como ya hemos visto, y por lo que en otros países se la denomina osteoartritis. El proceso puede comenzar con un pequeño desequilibrio, la articulación se defiende intentando compensarlo por ejemplo creando más superficie óseo (osteofitos) y finalmente produciendo inflamación y dolor. Hay muchas páginas y blogs que hablan de artrosis y artritis pero pocas ahondan en las diferencias, causas e importancia. El gran problema es saber qué es lo que produce la artrosis, es decir, ¿qué provoca que nuestro cartílago se degrade lentamente en unos casos o rápidamente en otros?

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En medicina decimos que básicamente hay dos tipos de ARTROSIS: primaria y secundaria. La primaria tiene un origen desconocido, intuimos causas genéticas o metabólicas no bien determinadas, la ciencia sigue en ello. La artrosis primaria es la más frecuente con diferencia, al fin y al cabo todos con la edad terminamos en artrosis, aunque yo pienso que lo más frecuente es una mezcla de ambos tipos. Luego tenemos la secundaria y aquí permitidme que vaya por causas intentando explicar un poco más cada situación:

-Traumatismos: agudos como una fractura. Al romperse la superficie articular de algún hueso se rompe también el cartílago. Al principio tendremos además de la fractura una artritis traumática pero con el tiempo ese daño el cartílago favorecerá un desgaste precoz y por lo tanto una artrosis que puede doler o no, y he aquí una cosa importantísima para mí y que vale para los siguientes ejemplos, ¿por qué unas duelen y otras no? ¿receptores nerviosos, componentes anatatómicos….? Pues sabed que esta es otra de las grandes respuestas a la que nos enfrentamos día a día, porque no lo tenemos del todo claro. La fractura no tiene que ser de un hueso o del cartílago directamente, sino por ejemplo de un ligamento que produzca un desequilibrio en las cargas de la articulación (por ejemplo la rotura del ligamento cruzado). No me olvido también de los traumatismos crónicos. Por ejemplo, los deportistas profesionales ( o un trabajo físico) que producen innumerables ciclos de alto impacto en su cartílago que luego acaba cediendo precozmente, y en el otro extremo los pacientes obesos y sin musculatura de sostén que sobrecargan la articulación.

Ahhhh¡¡¡ paremos de nuevo: la musculatura. Acabamos de intuirlo con el ejemplo de rotura de un ligamento. Volvamos a la articulación como órgano porque no habíamos hablado de ligamentos, músculos y tendones, verdaderos estabilizadores de la articulación que permiten un buen funcionamiento y evitan la sobrecarga del cartílago, ¿cómo sino un maratoniano podría aguantar tantos ciclos sobre sus articulaciones si no estuviese bien entrenado?

-Causas congénitas anatómicas: por ejemplo una deformidad articular, o más claramente una alteración en el eje de la pierna puede favorecer un desgaste precoz. Os remito al post de condromalacia. Pensad en el ejemplo de una chica joven con rodillas en valgo (hacia adentro o piernas en cruz), evidentemente la congruencia de su rótula no es la misma en toda su superficie y el desgaste puede ser precoz en ciertas áreas de cartílago. La condromalacia es un reblandecimiento del cartílago que acaba degenerándose y termina en…artrosis.

-Causas endocrinas, metabólicas y otras enfermedades generalizadas: problemas de salud que favorezcan una mala nutrición del cartílago o problemas asociados. Por ejemplo la diabetes, la obesidad entendida como enfermedad endocrina, infecciones, neuropatías e incluso enfermedades autoinmunes (tus propias defensas te atacan) como en la artritis reumatoide que por afectación de la sinovial acaba alterando el cartílago y produciendo artrosis asociada, por lo tanto aunque relacionadas artristis reumatoide y artrosis son enfermedades diferentes.

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Como véis muchas entidades pueden acabar con daño articular sobre el cartílago y producir artrosis. Por eso se le considera como una de las enfermedades más prevalentes y la segunda causa en cuestión de discapacidad tras las enfermedades cardiovasculares. El principal síntoma de la artrosis es el dolor, luego chasquidos, deformidad, rigidez…pero incluso en muchas ocasiones el desgaste es asintomático. Cuando hemos hablado de las causas podemos intuir que existen ciertos factores de riesgo para provocar artrosis, el más evidente la edad, la obesidad o los microtraumatismos repetidos (acordaros de un deportista profesional o de un carpintero).

Mucha gente me pregunta qué se puede hacer para no tener o retrasar la artrosis. Venir a l médico es lo primero, una buena historia clínica individualizada nos dará claves para poder tratar o retrasar la enfermedad. No es igual hablar de un futbolista profesional de 33 años que de un auxiliar administrativo de 56 sedentario, o un anciano de 85 años que cojea por dolor de rodilla. Comienzan a proliferar test genéticos que intentan evaluar la predisposición a sufrir un grado avanzado de artrosis en un tiempo determinado como el arthotest.

El tratamiento de la artrosis dependiendo del paciente y grado de afectación es muy variado. No me voy a meter en el tratamiento quirúrgico porque no es éste un foro profesional. Hablar de prótesis, cultivo de condrocitos, técnicas artroscópicas…lo podemos tratar en otros post de manera divulgativa como es la intención de este blog. Pero sí que me gustaría deciros un par de cosas del tratamiento general y médico. Lo primero y fundamental en cualquier paciente es mejorar el grado de reparto de cargas en la articulación mejorando el peso, tonificando y mejorando la musculatura. Para mí es la verdadera manera de prevenir el desgaste precoz pero sin duda es la parte más complicada. No se trata de hacer deporte indiscriminadamente, no. De hecho vuelvo al ejemplo de los pacientes, un deportista profesional y un anciano necesitan terapias físicas diferentes. De nuevo reclamo la importancia de otros profesionales de la salud importantísimos en mi consulta diaria como el fisioterapeuta o el recuperador funcional. El control de peso es fundamental pero no vale de nada si el tono muscular no es correcto, será el caso parecido al de un obeso pero con mucho menos tejido. Esto se tenía olvidado en la consulta médica tradicional entre otras cosas porque muchos pacientes buscan el remedio inmediato a una patología que se ha ido desarrollando durante años. El remedio inmediato es un enmascaramiento porque podemos dar analgésicos y antiinflamatorios hasta que claudiquemos sin tratar el problema de base. Es parte del tratamiento médico pero de nuevo debe acompañarse de una buena terapia física. Recordad además que el movimiento nutre la articulación. También existen fármacos que intentan modificar el desarrollo de la enfermedad. Su evidencia clínica de éxito es limitada, es decir, no son ninguna panacea. Personalmente el uso de ácido hialurónico intraarticular o viscosuplementación me parece una opción muy a tener en cuenta en pacientes indicados debido al efecto físico y bioquímico directo.

Para terminar me gustaría añadiros un último concepto: equilibrio. Sí, para prevenir la enfermedad lo mejor es ser equilibrados en vuestras actividades diarias. No excederse con el peso, pero tampoco dejar de lado el tejido muscular. No hacer deporte profesional para mantenerse, pero tampoco quedarse tirados en el sillón. Controlar el impacto, evidentemente tiene más riesgo una caminata de 20 kms que una de 5, y más una carrara de 20 minutos que la natación 30. Acordaros de las ruedas de un coche, se gastan más cuantos más kms, cuanto peor alineadas están, cuanto más carga lleve el coche y cuanto peor sea su motor y su aerodinámica, transpolar el ejemplo a vuestro cuerpo y seguro que este post os habrá valido de algo.

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Esguince de rodilla. Lesión del ligamento lateral interno.

19 sábado Ene 2013

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Iniciamos este nuevo año de nuevo con la rodilla. Quizá con uno de los problemas más frecuentes en traumatología, especialmente deportiva. Hablar de esguince de rodilla desde un punto de vista teórico sería hablar de la lesión-distensión de alguno de sus ligamentos, pero sin duda alguna de forma coloquial  el esguince de rodilla suele referirse a la lesión aislada del ligamento lateral interno de la rodilla (LLI), ya que es sin duda el más frecuentemente afectado en los procesos traumáticos de rodilla.

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Lesión del LLI

Recordemos la anatomía del LLI de forma esquemática y simple. Ya sabemos que es muy importante conocer realmente de lo que estamos hablando. Cuando sufrimos una lesión del LLI en realidad deberíamos añadir el término “complejo medial de la rodilla”. Esto es así porque anatómicamente la parte interna de la rodilla se estructura en tres capas. Una superficial donde tenemos la fascia del músculo sartorio, una medial donde asienta la parte superficial del LLI, y una más profunda que corresponde ya a la cápsula o saco que envuelve la articulación de la rodilla y donde está la capa profunda del LLI y una serie de expansiones posteriores donde destaca el ligamento posterior oblicuo. Este último, de nuevo, tiene “expansiones” entre las que destacan los ligamentos que unen el menisco interno con la tibia y las demás estructuras de la rodilla. A estas últimas estructuras les llamamos el complejo posteromedial (CPM) de la rodilla. Las inserciones del LLI van a ser en el cóndilo femoral interno del fémur proximalmente y en la meseta tibial interna de la tibia distalmente. Vemos pues que el LLI se divide fundamentalmente en dos partes, una superficial más “independiente” y una profunda más asociada a otros elemento de la rodilla.

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También es muy importante saber que la lesión del LLI se produce fundamentalmente por un movimiento: el valgo forzado de la rodilla (la rodilla se va hacia dentro), espontáneo o por un golpe. Cuando este movimiento es puro y aislado suele producirse simplemente lesión del LLI pero si se le añaden movimientos rotacionales bruscos se asociará lesión de otras estructuras como el CPM o el propio ligamento cruzado anterior (LCA). Pensad pues en la famosa “tríada” de la rodilla: se va la rodilla hacia dentro (valgo con lesión del LLI), luego rota bruscamente la tibia ( lesión CPM y LCA). Ya veis que el esquema general es simple, pero las lesiones en realidad tienen mayor complejidad por la diversidad de combinaciones y estructuras que pueden estar implicadas. Pero por lo que nos importa ahora hay que saber que el LLI superficial es el estabilizador primario de la rodilla a las fuerzas el valgo, mientras que su parte profunda es un estabilizador secundario asociado al CPM. Es evidente que también de forma secundaria el LLI en su totalidad ayuda a estabilizar la rodilla en otros planos, por ejemplo, ayuda al LCA y al ligamento cruzado posterior en los movimientos antero-posteriores.

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Vamos ahora a entrar en práctica. El diagnóstico de una lesión del LLI. El paciente llega a consulta quejándose de que “se me ha ido la rodilla” o “se me ha ido para dentro”…, evidentemente estas frases pueden significar muchas cosas, pero el término “hacia dentro” sabemos que nos habla de un movimiento forzado en valgo. El punto de mayor dolor suele ser en su inserción femoral por ser biomecánicamente un punto de alta tensión. La hinchazón de la articulación nos puede despistar un poco, pues si ha habido lesión meniscal por tracción del CPM, puede existir cierta inflamación articular. Ojo, pues el hemartros (sangre dentro de la articulación) indica lesión del LCA con alta probabilidad. Evidentemente el hemartros lo diagnosticaremos los médicos en consulta muchas veces pinchando la articulación. La lesión aislada leve del LLI suele cursar con dolor en la parte interna de la rodilla y dificultad o incapacidad para andar. El médico es quien hará las pruebas necesarias para un diagnóstico más exacto, y es imprescindible acudir a consulta. La prueba de valgo forzado a 30º nos indicará si hay o no lesión del LLI comparándola con la otra rodilla. Hablamos de un esguince de grado 1 cuando cuándo existe inflamación leve sin inestabilidad, grado 2 cuando además existe cierto grado de inestabilidad con “tope” al hacer las pruebas correspondientes, y grado 3 cuando existe inestabilidad franca debido a una rotura del LLI con o sin lesión del CPM. La siguiente prueba que haremos será un valgo forzado en extensión. Si existe laxitud suele significar que hay lesión en el CPM y por tanto se asocia frecuentemente a otras estructuras como el propio menisco o el LCA. Insisto, ante esta lesión el lesionado debe ser explorado por un traumatólogo. La mayoría de las lesiones del LLI van a ser de tipo 1 y 2 leves, siendo además dentro de los traumatismos de la rodilla las más frecuentes pero no debemos confiarnos por lo que la consulta traumatológica es fundamental. La RNM nos ayudara  a posteriori en el diagnóstico de estructuras asociadas generalmente en lesiones de grado 3, pero no es necesaria siempre ya que como siempre lo fundamental es la historia y exploración del paciente.

Prueba valgo forzado

Prueba valgo forzado

El tratamiento de las lesiones del LLI todavía es debatido en diferentes foros profesionales. En general en las lesiones aisladas del LLI no es necesaria la cirugía. Cada día surge más la tendencia a no inmovilizar estas lesiones pero ojo, como en muchas otras cosas lo importante es saber cuales sí y cuales no, pues el englobar todas en el mismo saco nos llevará a múltiples errores. Las lesiones de grado 1 no necesitan inmovilización, simplemente un pequeño período de descarga hasta que cesa el dolor y luego fisioterapia. En el caso de lesiones de grado 2 y 3 yo siempre inmovilizo durante 2-3 semanas. Hay muchos estudios en animales que desaconsejan inmovilizaciones prolongadas. Yo personalmente intento utilizar el sentido común. Los números exactos en medicina son poco frecuentes, y en realidad un grado, por ejemplo, 2 engloba a múltiples lesiones diferentes que podrían acercarse más al 1 o al 3 respectivamente dependiendo de la gravedad. Lo que se pretende es que el LLI cicatrice y se remodele de forma correcta. Fisiológicamente necesitaremos 4 pasos desde que rompe hasta la curación: hemorragia, inflamación, reparación y remodelación. Posiblemente las dos primeras en pocos días se resuelvan, pero evidentemente no será lo mismo en una lesión de grado 1 que en una ruptura completa. Por eso una clara lesión grado 3 me merece esas 3 semanas que permitan resolver el hematoma y la inflamación y pongan las bases de una buena reparación, mientras que en un grado 2 a lo mejor solo creo necesario 10 días dependiendo de la evolución. Además la inmovilización en ciertos casos me permite asegurarme que el paciente no hace otras “actividades” que empeoren su situación, lo cual es casos a priori leves es muy frecuente, ¿veis la importancia de acudir a un profesional? La inmovilización puede llevarse a cabo con un simple yeso y en casos que lo permitan con ortesis (más cómodas y caras) que restrinjan el movimiento lateral (varo-valgo) pero que permitan cierto grado de movimiento antero-posterior. Los analgésicos-antiinflamatorios solo los receto en los primeros días cuando todavía hay dolor o signos inflamatorios, lo hago porque su exceso parece que no es del todo positivo para la fase de cicatrización.  El proceso fisioterápico para mí es fundamental desde los primeros días. En las lesiones leves desde el primer día ayudando a mejorar los síntomas inflamatorios y luego favoreciendo la reparación y sobre todo la remodelación del ligamento con las correspondientes maniobras. Personalmente creo que esta fase de remodelación y acondicionamiento es importantísima, y  debe ser llevada a cabo por un fisioterapeuta con los conocimientos adecuados. Cualquier fisioterapeuta que lea esto comprenderá perfectamente la diferencia entre tratar una lesión leve de grado 1 a una de grado 3, y que la comunicación con el traumatólogo es muy conveniente. Hay terapias como los ultrasonidos que han demostrado mejoras en investigaciones recientes, en mi caso lo adjunto a una buena terapia física.

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Ortesis inmovilización

 En muy pocos casos hay que realizar una reparación quirúrgica del LLI. Sólo en lesiones de grado 3 si el tratamiento conservador falla y hay síntomas de inestabilidad claros, una situación que puede darse en pacientes mal tratados. También si hay interposición del ligamento (muy raro) y en casos de lesiones combinadas con otros ligamento (otro tema de discusión).

Por último os voy a hablar de las rodilleras y ortesis protectoras. Parece que pueden prevenir la lesión del LLI en deportistas, claro que su base no está del todo clara. La pregunta clave es si alguien con este tipo de lesión debe usarla luego para hacer deporte. Mi recomendación es clara. Si la lesión se produce durante la temporada entonces sí, pero en la siguiente si todo va bien sin síntomas de inestabilidad entonces la recomendación es no usarla. ¡Ojo de nuevo!, supervisados por vuestro traumatólogo ya que insisto que no todas las lesiones y pacientes son iguales. Recordad que una buena potenciación de los grupos musculares anteriores y posteriores de la pierna mejorando la propiocepción es la mejor prevención contra lesiones de la rodilla en general.

Rodillera prevención valgo

Rodillera prevención valgo

PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIETO DERIVADOS DE LAS PLAQUETAS.

05 sábado May 2012

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A cualquier paciente que le nombres en consulta el título de este post, se queda un tanto perplejo. ¡Cuantas palabras por explicar! Las innovaciones en medicina están sujetas a muchas distorsiones a la hora de llevarlas a la práctica. Las pretensiones de curar definitivamente “algo” son magnificadas por la prensa, la industria, la gente de la calle…Pero realmente, los descubrimientos que pueden llevarse a la práctica diaria son en sí un avance excepcional, y para que las confusiones no deriven en errores, entonces se debe conocer de qué estamos hablando. Es lo que pasa con los el plasma rico  en factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PRFP) en inglés «platelet rich plasma» (PRP). 

El otro día leí en la prensa que a un torneo de tenis dela ATP, Nadal y Verdasco llegaban con molestias en sus rodillas que estaban siendo tratadas con “factores de crecimiento”. Evidentemente la repercusión mediática de esta noticia es brutal. Y surgen muchas preguntas: ¿son células madre?, ¿valen para curar todo?, ¿son caros?.

Comencemos con lo que nos concierne. El PRFP no es más (ni menos) que una muestra de la propia sangre del paciente que se trata, con una concentración más elevada de lo normal en el número de plaquetas. Para ello se centrifuga la sangre obtenida como en una simple analítica, y se utilizan una serie de productos para facilitar el proceso. En pocas palabras, separamos las células de la sangre. Esto se puede hacer en la misma consulta en un breve período de tiempo y con aparatos del tamaño aproximado al de una licuadora o una batidora (disculpad la comparación). La preparación puede convertirse entonces en un líquido que se puede inyectar directamente, pero también se puede tratar la muestra con productos como la  trombina o el cloruro cálcico, y obtener un gel de aplicación en cirugía, por ejemplo,  suturándolo directamente en un tendón que estamos operando. Como veis, lo que el médico hace es facilitar la llegada de productos de reparación a lugares donde no llega fácilmente, como por ejemplo en una tendinitis crónica con un tendón degenerado por la fibrosis con mal aporte sanguíneo. Generalmente con tres inyecciones suele ser suficiente aunque se puede repetir la terapia.

Evidentemente lo simple de la explicación en realidad se complica cuando hablamos de las concentraciones realmente válidas para un buen funcionamiento de la muestra. Es decir, la concentración de plaquetas, el efecto de los leucocitos que estén en presentes en la muestra, el número de inyecciones, tiempo de cetrifugación…, cuestiones en las que trabajan diariamente las industrias farmacéuticas para mejorar su producto.

Pero ya me he adelantado, porque se suponía que estábamos hablando de “factores de crecimiento”, y todavía no han aparecido a escena. Bien, los factores de crecimiento son una serie de proteínas que todos poseemos y que favorecen la reparación de los tejidos cuando se lesionan. Estos factores se encuentran en muchos lugares, especialmente en la sangre y también especialmente en el interior de las plaquetas. Recordad la clase del instituto: te lesionas, se forma un “hematoma” gracias, entre otras cosas, a las plaquetas que se agregan y que liberan “factores” que favorecen la reparación final. Estos factores promueven la vascularización, la generación de colágeno, fibroblastos…

En este momento del post ya podemos afirmar que los PRFG no son células madre. Estas células en realidad son células pluripotenciales, “convertibles” en otras diferentes. Tema complejo que quizá algún día abordaremos de forma, como siempre, sencilla.

Entremos ahora en la práctica real: ¿qué evidencia existe de que inyectándote tu propio PRFP, vas a mejorar tu problema?  Se han hecho pruebas de laboratorio en animales en muy diversas lesiones. La principal evidencia se ha encontrado en tendones lesionados. Por ejemplo, diversos estudios han encontrado procesos de regeneración en el tendón de Aquiles de ratas.  Además, no se han encontrado efectos perjudiciales graves como generación de tumores o crecimientos anómalos.

Y más interesante todavía es la evidencia clínica que tenemos hoy en día en publicaciones científicas validadas. Tenemos buenos resultados en tratamientos sin cirugía de lesiones tendinosas como las que ocurren en el tendón de Aquiles, el tendón rotuliano de la rodilla y la epicondilitis. Pero también se han encontrado buenos resultados en lesiones musculares, consolidación ósea e incluso intraarticulares. Existe evidencia positiva en el uso quirúrgico en las lesiones antes citadas e incluso en otras como lesiones del manguito rotador del hombro o lesiones del cartílago articular. En otras especialidades también se usan, de hecho su primera utilización fue en patología máxilofacial y cirugía plástica, en reparación de úlceras diabéticas y otros trastornos. Cada vez el campo es más amplio. Es importante saber que la evidencia en medicina nunca es del 100% y qué, por lo tanto, la efectividad real debe ser discutida. Pongo un ejemplo, cuando os hablo de evidencia positiva en un estudio llevado en 40 pacientes digamos que la mejora subjetiva puede ser del 80% y que múltiples factores influyen en la misma. Es decir, garantías de que todo vaya como la seda nadie las va a dar.

Será el futuro el que determine hasta qué punto podremos mejorar y acelerar la curación y regeneración de ciertos tejidos con estas técnicas.

Sin duda alguna, donde más estamos utilizando el PRFP es en el deporte o en personas con actividad física importante, ya que la respuesta curativa es mucho mejor que en ancianos o en personas con enfermedades importantes.

Bien, intento mojarme casi siempre, y hoy también lo intentaré utilizando la ironía del día a día. Esta terapia no está siempre cubierta por todos los seguros de salud, por lo que la mayoría de las veces es el propio paciente el que debe realizar un desembolso económico relativamente importante. Y entro de nuevo en el tema de la efectividad, ¿vale la pena soltar el dinero con una mejora de un 80%-90% en otros casos similares? Pues mi respuesta es sí en procesos bien indicados y bien explicados porque el dolor no tiene precio. Entonces el paciente decide. Personalmente los he usado fundamentalmente en lesiones tendinosas, como tendón de Aquiles y rotulianos porque la mejor evidencia científica se centra en este tipo de lesiones y por ello he obtenido buenos resultados. En artrosis, por ejemplo, las matizaciones deben ser múltiples. Los resultados todavía no son  definitivos y no “vale todo”. He leído en prensa cotidiana que pueden retrasar el momento de colocar una prótesis de rodilla o cadera al retrasar la artrosis, pues dicho así puede ser verdad,  pero ¿esta afirmación está completamente validada?, ¿cuántas inyecciones y cada cuanto tiempo?, ¿a qué precio?, ¿y los efectos secundarios? Claro que he tenido comentarios sobre la poca ética de algún compañero a la hora de facturar PRFP, y también que los he visto usar de forma “indiscriminada”, pero vamos, como en cualquier profesión donde se hagan mal las cosas.  Cambiando de tercio y siendo justos, ¿preferiríais un buen reloj de marca, o darle una posibilidad a ese tendón de Aquiles que os duele tanto al correr y que no da curado con otras terapias?  ¿O a cualquiera de los que os gusta el tenis y la epicondilitis os molesta hasta al escribir en el ordenador? La gente del deporte sabe de lo que hablo, por eso son los que se deciden sin ningún género de dudas a usar los PRFP (preguntadle a Nadal, Tiger Woods o a Xavi Hernández). Y seamos sinceros, si hubiese que pagarse la pastilla para el colesterol (!cuidado en el futuro¡), ¿la pagaríais, o simplemente os esforzaríais en la dieta siempre que no fuese un problema genético? porque nadie os asegura que por tomarla dejaréis de tener posibilidades de sufrir un infarto,  sino simplemente de mejorar el riesgo (hay muchos más factores en juego). Todo puede relativizarse.

El mensaje final es que soy firme partidario del uso del PRFP ya que es una terapia validada científicamente, positiva y que mejora la calidad de vida de nuestros pacientes. Por ello creo que vale la pena su uso.

CONDROMALACIA ROTULIANA. ¿CAJON DE SASTRE? DOLOR FEMOROPATELAR

10 viernes Feb 2012

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Volvemos con fuerza después del gran parón. Esta vez empezamos fuerte. Sabéis que este blog tiene un objetivo divulgativo. Está dirigido a todas aquellas personas que quieren entender lo que les pasa, o que tienen interés e inquietud, y a aquellas personas que trabajan con éstas patologías  y necesitan ciertas claves sencillas para ser un poquito mejores en su trabajo. Creo que a muchos de mis pacientes les ha ayudado leer cosas que se puedan entender, aclarar dudas  y que acuden a sus revisiones  con más claridad sobre lo qué les sucede y con mayor inquietud por mejorar.

El caso de la llamada “condromalacia” es el ejemplo más claro de esto, es decir, una enfermedad que provoca confusión, que es difícil de entender sin unos conceptos básicos y que es difícil de tratar. El término en sí produce gran  inquietud  incluso en el estamento médico, y entre los especialistas sigue siendo un caballo de batalla difícil de manejar. Además es una patología cuyo tratamiento depende mucho de la terapia física y de la fisioterapia bien hecha,  por lo que implica a muchos profesionales de la salud. Pero…¿todos tenemos claro de qué hablamos?

Hoy la cosa es extensa e intensa. De lo primero que hay que hablar es de la rótula o patela. Sí, ese hueso redondo (aunque en realidad es ovalado) que está en la parte anterior de la rodilla y que se articula con los cóndilos del fémur.  Su parte posterior o articular se divide fundamentalmente en dos carilllas: medial y lateral divididas por una cresta que es la que recorre la tróclea femoral que forman los cóndilos del fémur. Fijaros bien en la imagen anatómica, que es lo más claro.

Y ahora intentad doblar vuestra rodilla desde la extensión total. Posiblemente llegareis a doblarla unos 120-130º. El recorrido de vuestra rótula va desde un punto en extensión (pierna estirada) donde está “suelta” o no encajada en la tróclea femoral,  hasta un punto donde la notaréis prieta y adherida al fémur. Pues bien, la mayor superficie de contacto entre rótula y fémur se encuentra en los 45º de flexión. Es importante saber que la rótula tiene su mayor período de inestabilidad en los primeros 30º de recorrido que es cuando se introduce en la tróclea femoral. Es lógico, si no se encaja y se sale de su normal recorrido entonces será inestable. Y cuidado porque esa inestabilidad puede ser mínima  e imperceptible, o máxima en una luxación total de la rótula.

 

Pero ¿quién mantiene a la rótula en su sitio? ¿quién “la estabiliza”? Por arriba la rótula se  une al tendón del cuádriceps y por abajo al tendón rotuliano. Muy potentes, ellos dominan el eje longitudinal. Es evidente que si alguien se rompe uno de estos tendones tendrá un grave problema. Pero existen unos estabilizadores que ayudan a que la rótula no se vaya de su camino (surco).Son los alerones rotulianos. Están formados por diversas estructuras anatómicas, pero las que he de nombraros sin falta son las expansiones del vasto medial y lateral del cuádriceps y de la fascia lata, y uniones transversales de los cóndilos del fémur  con la rótula entre los que destacan el ligamento femoropatelar medial (LFPM) que “tira” hacia dentro de la rótula para contenerla en su surco. La anatomía del miembro inferior humano propicia que la rótula tienda a salirse hacia afuera por ello son tan importantes este ligamento y las expansiones del vasto. Qué frecuente es oir eso de que me han mandado fortalecer el vasto medial del cuádriceps, ahora se entiende el por qué. Es importante saber que todas estas estructuras combinadas forman el aparato extensor de la rodilla.

También hay factores que tienden a inestabilizar la rótula. Por ejemplo:

-rótula alta: porque la rótula necesitará más grados de flexión para meterse en su surco.

-displasia troclear: esto viene a querer decir que si el surco es plano pues ¿dónde se encaja la rótula?.

-el aumento del ángulo Q (¡la liaaamos!): bien, mirad de nuevo a vuestra rodilla, extender la pierna y veréis que vuestro tendón del cuádriceps y el rotuliano no siguen una línea recta, porque el rotuliano se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia que es un poco más lateral. Esto forma un ángulo valgo que nosotros llamamos ángulo Q, y que hace que, como os dije, la rótula tienda a irse hacia afuera. Pero ahí tenemos al LFPM, las fibras del vasto y al surco que propicia la tróclea femoral oponiéndose a esa “escapada” hacia afuera de la rótula. Pequeñas anomalías anatómicas pueden hacer variar éste ángulo  y favorecer que la rótula no encuentre su camino adecuado. Es necesario nombrar la excesiva pronación del pié que implique una rotación tibial impartante y el aumento de anteversión femoral de las caderas. 

Muy bien. Pero nos olvidamos de algo. Las superficies articulares para desplazarse necesitan del CARTILAGO, y en ninguna parte del cuerpo humano el cartílago es tan grueso como en la rótula.  Sabed que en actividades normales de la vida diaria como levantarse o sentarse las fuerzas a través de la rótula pueden ser hasta ocho veces las del  peso corporal. Imaginaos lo que aguanta el cartílago al correr o saltar. El término CONDROMALACIA literalmente significa “reblandecimiento del cartílago”, pero realmente en medicina representa la lesión focal del cartílago articular  que en traumatología clasificamos en 4 estadíos (clasificación de Outerbridge) que vienen a ser reblandecimiento, fibrilación superficial, fibrilación profunda y finalmente erosión hasta el hueso (artrosis).

Si pensamos un poco veremos que las alteraciones de la rótula pueden ser en diversos puntos de la misma y estar interrelacionados entre sí.  Los síntomas suelen ser comunes y muy parecidos, sobre todo cuando no son traumáticos, es decir, por un golpe, caída…

Si habéis aguantado hasta ahora, entonces os vale la pena continuar. Los síntomas. Cuando existe un problema en la rótula los síntomas en la rodilla pueden ser muy diversos, confusos y de diferente intensidad, pero los más característicos son los siguientes:

-dolor:  suele ser gradual, sordo y difícil de localizar.

-Fallo de la rodilla: sensación de que “se me va”, por episodios de subluxación rotuliana, es decir, la rótula se desvía del surco, pero no llega a salirse de él.

-Chasquido y roce: crepita, cruje y hace ruidos, está áspera al deslizarse. Se produce cuando el cartílago se desgasta y se hace irregular, y cuando la rótula modifica su camino. Se puede producir incluso sensación de bloqueo y resalte.

-Hinchazón, pequeños derrames. El líquido articular aumenta como respuesta a la inflamación que se produce por la degradación del cartílago y el daño de los tejidos que rodean la articulación.

Os voy a mostrar de forma muy resumida una clasificación clásica en traumatología de las alteraciones rotulianas o síndromes fémoro-patelares. Seguro que os ayudará a ordenar todas esas patologías rotulianas que antes estaban tan dispersas. Los grupos más importantes (que no únicos)  de alteraciones son:

1-      Traumáticas:

–          Traumatismos agudos, es decir, lesiones por caídas, golpes…,como una fractura de rótula, una luxación o la ruptura de un tendón como el rotuliiano.

–          Traumatismos repetidos, es decir por exceso de uso como las tendinitis rotuliana, cuadricipital o la bursitis prerotuliana.

–          Efectos traumáticos tardíos ¡Ojo con este grupo! Razonemos. Después de un buen trastazo, el cartílago puede dañarse, lo que puede producir condromalacia y artrosis rotulianas posteriores.

2-      Dispalasia femororrotuliana, es decir, una anormalidad en la anatomía de la articulación fémoro-patelar . Esta es la más difícil de tratar y diagnosticar y engloba diversos  síndromes como el síndrome de hiperpresión lateral de la rótula, la luxación y la subluxación crónica, y la luxación recidivante. Todas ellas pueden causar con condromalacia y artrosis de la rótula.  Esto es debido a que son alteraciones en el “recorrido” normal de la rótula que provocan que se salga del surco troclear en mayor o menor medida y aumenten el desgaste precoz del cartílago. Lo entenderemos con un ejemplo un tanto simple: alinear las ruedas del coche es importante. Si están desalineadas se gastan antes por determinados sitios. Si la rótula se desalinea entonces pasa lo que pasa. Y si las tuercas están flojas, pues la rueda se sale del sitio.

3-      Condromalacia idiopática  y dolor fémoro-patelar idiopático de la rótula: ¡¡¡Ojazo!!!  A veces se producen dolor fémoro-patelar en personas sin una causa totalmente justificada (idiopático). Quizá sea este el punto clave al que  se dedica este post. Muchas veces responden a un patrón determinado como mujer joven o adoslescente con rodillas en valgo (hacia dentro), o deportista intermitente con dolor progresivo, pero sin una causa totalmente clara que clarifique el daño  de cartílago. Sí, a veces sobrepeso, otras deporte más o menos activo, otras falta total de deporte y por lo tanto musculatura que proteja a la articulación de la sobrecarga, otras el ángulo Q famoso en el límite, otras una tendencia de la rótula a salirse sin salirse…y ya nos os digo nada cuando empezamos a sumar pruebas complementarias, que si una pequeña lesión del cartílago en la resonancia, la Rx que muestra una ligera elevación de la rótula…, todo posible pero no patológico. Y aquí es desgraciadamente donde tenemos mayores dificultades de diagnóstico y tratamiento. Es estos casos es donde más hay que afinar y donde las pequeñas alteraciones del aparato extensor se van sumando a los hábitos de vida del paciente (deporte o no, sobrepeso, trabajo) para producir dolor fémoro-patelar.

Podéis entender que cada uno de estos aspectos puede ser subsidiario de una charla aparte.  Cualquiera de ellos es muy interesante, como por ejemplo el síndrome de hiperpresión que tan frecuentemente se ha diagnosticado en estos tiempos.

El diagnóstico del síndrome fémoro-patelar  como veis no siempre será fácil. Una buena exploración y un buen uso razonable de las pruebas complementarias nos ayudará mucho. A veces simplemente con una exploración en consulta será suficiente, y a veces tendremos que realizar  Rx , Resonancia magnética, estudios de alineación de la rótula por TAC e incluso una artroscopia diagnóstica. Evidentemente de todo esto se ocupa el especialista en traumatología, especialmente aquellos dedicados a la rodilla y el deporte.

En cuanto al tratamiento del dolor femoropatelar depende fundamentalmente de un buen diagnóstico. No es igual en un paciente con condromalacia aislada que en alguien con inestabilidad , artrosis ,tendinitis u otros síndromes de los que no hemos hablado para no excedernos como plicas sinoviales, osteocondritis e incluso el dolor psicógeno referido a la rodilla. No es igual en deportistas que en no deportistas. De todas formas os diré algunas cosillas de carácter general.

 Primero el gran secreto de hoy y una de las cosas que personalmente más me inquieta: en realidad la medicina no ha sabido descubrir definitivamente cuales son las estructuras responsables del dolor femoro-patelar. El cartílago carece de inervación. Muchas personas con lesión condral no tienen dolor y viceversa.   Parece ser que la sobrecarga de la rótula puede producir dolor generado en la zona ósea subcondral, y también la tensión excesiva del alerón externo que provoque una neuropatía dolorosa. En casos de degradación del cartílago importante y artrosis los propios productos de la inflamación y dolor se generan por la liberación de detritus, y se producen alteraciones de tejidos como la sinovial (saco que recubre la articulación) que producen intenso dolor. Ya veis como se complican las cosas.

En cuanto a fármacos lo más extendido hoy en día siguen siendo los analgésicos y antiinflamatorios orales, que a veces son necesarios para actuar en el ciclo inflamatorio doloroso.  Los condroprotectores alivian el dolor a largo plazo y tienen una actividad preventiva, lo que pasa es que muchas veces el daño ya está hecho. También los usamos en infiltraciones (no confundáis con las de corticoides que son antiinflamatorias pero con efectos deletéreos si se abusa de ellas, de ahí que hayan cogido mala fama).

La terapia física personalmente me parece fundamental. Soy de los que cree que un tono muscular adecuado y equilibrado es la mejor protección de la articulación. En las lesiones femoropatelares indiscriminadamente nos lanzamos a preescribir ejercicios isométricos del cuádriceps, refuerzo del vasto interno y disminución del deporte de impacto (dile esto a un maratoniano y lo hundes). Creo en los buenos fisioterapeutas y osteópatas que son capaces de personalizar el tratamiento rehabilitador a la patología adecuada dictada por el médico-traumatólogo.

Las rodilleras de contención rotuliana pueden ser adecuadas en caso de inestabilidad pero no en la condromalacia aislada e incluso pueden disminuir la musculatura a largo plazo, por eso un buen diagnóstico, insisto, es primordial. También habréis visto cintas o simplemente esparadrapos rodeando y variando la configuración del tendón rotuliano que se usan en actividades deportivas, pero solo en ellas. Una pequeña reseña a las plantillas. Por supuesto que pueden ser importantes sobre todo en  pronadores con dolor rotuliano, yo a mis deportistas de élite siempre les he recomendado un estudio personalizado de la marcha que corrija aquellos pequeños defectos que a la larga produzcan desgastes acelerados. El tratamiento del deportista de élite merece mención aparte, incluso distinguiendo las diversas disciplinas.

En cuanto a la cirugía me permitiréis que lo deje para mis colegas de profesión. Sólo deciros que la artroscopia y las cirugías de realineación rotuliana son las más frecuentes en el síndrome fémoro-patelar. Su indicación debe ser muy precisa.

Para terminar (hoy me he extendido) os repetiré de nuevo que lo fundamental es intentar identificar las causas de cada caso particular y establecer un diagnóstico preciso para iniciar una terapia farmacológica o física adecuada o incluso cirugía.  Espero que el objetivo principal se haya cumplido: entender un poquito mejor de qué va esto de la patología rotuliana de la condromalacia y el dolor fémoropatelar.

¿Debo operar mi menisco roto?

25 domingo Sep 2011

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Cada vez es más frecuente encontrarse con esta pregunta en la consulta. De nuevo mucha confusión se cierne sobre el tema. Quizá sea porque hay cosas de las que todavía tenemos mucho que saber y no son fáciles de responder. Veréis que muchas veces no encontraremos respuestas claras ni en la información difundida  por la red, ni en las diversas opiniones de los profesionales. Vamos a intentar mojarnos un poco.  

Recordemos un poco de anatomía meniscal.Tenemos dos  meniscos en cada rodilla, uno interno y otro externo en forma de semiluna que cubren unas 2/3 partes de la superficie tibial. Es un tejido denominado fibrocartílago. Y he aquí la clave:  el tercio interno es denominado zona blanca porque no tiene vascularización ni terminaciones nerviosas…y por lo tanto no duele.  Aproximadamente el  tercio externo es denominado como zona roja, deduciríais que es porque ahí sí que llegan los vasos sanguíneos, es decir, la sangre y que por lo tanto tiene buena inervación…y duele.  Luego tendremos una zona de transición roja-blanca  más o menos extensa. Esto es fundamental para que entendamos luego por qué lo quitamos, por qué lo reparamos o por qué no lo tocamos. Fijaros en las fotografías que son muy ilustrativas.

Recordemos también que los meniscos tienen una función muy bien definida: facilitan la transmisión de cargas, la congruencia y estabilidad de la rodilla y facilitan la absorción de impactos. La verdad es que dicho esto, jamás se me ocurriría quitar un menisco. Y es verdad, quitar aunque sólo sea un pequeño pedazo del mismo tiene consecuencias, es decir que el desgaste del cartilago y la degeneración articular (artrosis) avancen.

Hay dos formas fundamentales de romper un menisco. Primero, de forma traumática, por ejemplo jugando al futbol, baloncesto…o resbalando en una acera. Segundo, en personas con una rodilla ya degenerada donde la línea articular se estrecha y se acaba dañando el menisco. Como deduciréis esta última forma es más común a partir de la 4ª década de la vida y son roturas de origen crónico. Hay otras formas como por ejemplo tras una rotura de ligamento cruzado anterior  no solucionada, que produzca inestabilidad y rotura secundaria del menisco, ya que éste, es un estabilizador secundario del ligamento (pero el ligamento cruzado dejémoslo para otra ocasión).

Y ahora vamos con los tipos de rotura. Y ya complicamos las cosas: oblicua, longitudinal, vertical, horizontal, transversa, degenerativa, compleja, en pico de loro, en asa de cubo…Explicarle esto al paciente se puede convertir en una tortura. Pero debéis saber que para el traumatólogo el tipo de rotura es importante. Imaginaros una hoja de papel. Romped un poco de uno de sus bordes, está roto pero todavía puedo escribir en él. Vale, pues ahora rompedlo un poco más y voltear la zona rota. Quizá ahora ya no vale para escribir y aún encima me molesta si lo intento. Es un ejemplo un tanto simplón, pero se trata de entender que hay roturas que son ESTABLES y otras que no. La estabilidad permite que el menisco siga haciendo su función en aquellas rodillas que no están dañadas. Un gran fragmento meniscal  INESTABLE que “baile” dentro de la articulación y traccione de la zona roja puede producir dolor y otros síntomas que ahora veremos.

El traumatólogo tampoco lo tiene fácil. Debéis saber que no existe una evidencia científica absoluta de qué meniscos debemos de operar o no. No todos somos iguales, nuestra anatomía, el eje de nuestra pierna, la edad, hábitos…todo influye a la hora de tomar una decisión. De ahí que no siempre estemos de acuerdo. En el 2010 en la revista American Journal Of Sports Medicine se muestra un estudio en el que se realizó una revisión sistemática del tema,  encontrándose una gran falta de uniformidad en los resultados obtenidos tras la intervención meniscal. Dicho esto podríais echaros las manos a la cabeza, pero no. Existen unas pautas a seguir bastante fiables para obtener un buen resultado con la operación. He aquí la siguiente clave. Los síntomas.

Los pacientes con roturas traumáticas agudas y síntomas mecánicos como dolor al andar o correr, bloqueos o derrames sucesivos,  tienen mejor pronóstico que aquellos con desgaste articular y roturas degenerativas. Esto no quiere decir que los segundos no puedan beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Controversia. También recientemente en la revista Orthopedics  se publicó un artículo donde se señalaba la falta de evidencia de mejora en el tratamiento de aquellos pacientes con roturas meniscales en rodillas con artrosis. Sin embargo a título personal y hablando con otros traumatólogos, muchos vemos que en la práctica diaria que algunos de estos  pacientes  “límite” ente los 40 y los 60 años mejoran y se benefician del tratamiento quirúrgico. ¿Será un placebo?, ¿será que el lavado artroscópico retira factores inflamatorios?, ¿será nuestra sensación….?  La ciencia está en ello. ¡Ah! En este punto, para aquellos que lo desconozcan, deciros que la artroscopia es la técnica que mayoritariamente usamos en este tipo de afección.

Otra pregunta frecuente es, “doctor, si me quito el menisco la a la larga tendré antes una artrosis…”  Pues sí, si se lo quitan a usted todo, pero dependiendo del porcentaje retirado, el beneficio de quitarse una pequeña porción de menisco (como suele ser habitual) puede ser mucho mayor que el de no quitarlo. Pensemos por ejemplo, en un engranaje (la rodilla) con una pequeña piedrecilla en el medio. O una pequeña rotura que acaba progresando a una más grande que evita que el menisco funcione adecuadamente y finalmente tengamos aún más riesgo de degeneración precoz. Además, si quiero hacer deporte y esto me lo impide, pues adelante.

Otra más, “oiga, y por qué no me lo cosen como a ese futbolista famoso…”, si podemos lo haremos, pero sólo lo podremos hacer en aquellas roturas que puedan cicatrizar, que son aquellas de la famosa zona roja y sin datos degenerativos asociados. También los más avanzados preguntan a veces por el  transplante meniscal, técnica ésta mucho más restringida en indicaciones (otro tema, más complejo).

Por lo tanto ¿debo operarme el menisco roto? Mi recomendación, acudid al Traumatólogo, él os explorará, os preguntará por todas las condiciones que rodean vuestra rotura, es decir, cómo se produjo, el tipo de actividad que realizas, los síntomas, los hábitos… y os dará una respuesta adecuada a vuestra situación apoyándose en pruebas diagnósticas como la resonancia magnética.

Espero que esto os sirva de ayuda. Como siempre se trata de que vuestra información sea lo más clara posible a la hora de afrontar un problema no exento de controversias.  El profesional que os trate lo hará sin duda lo mejor pueda. Y a aquellos compañeros que lo deseen, deciros que vuestras opiniones

Dolor cervical, tratemos el problema.

22 jueves Sep 2011

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«Mire doctor, me duele el cuello desde hace tiempo…»

Espondlilosis cervical, cervicalgia degenerativa, cervicoartrosis…Sí, muchos nombres y mucha confusión. Desgraciadamente estamos hablando de una de esas epidemias silentes de nuestro desarrollado entorno. Generalmente a muchos traumatólogos esta patología nos incomoda, quizá porque a pesar de poder realizar un diagnóstico relativamente sencillo, las opciones de tratamiento a veces no son todo lo satisfactorias que queremos debidas a las circunstancias que rodean el problema. Me explico para todos sin academicismos.

Comencemos por el principio. Un poco de anatomía básica. La columna cervical tiene 7 vértebras, con sus discos intervertebrales (inexistentes entre el occipital-C1 y  entre C1-C2), sus ligamentos correspondientes y sus articulaciones (¡que importantes y que desconocidas!) y por supuesto su sistema de raíces nerviosas y la médula. Me parece importante empezar diciendo qué es lo que realmente duele. Pues bien, duele la raíz nerviosa por compresión o isquemia,  los ligamentos, la musculatura, que se contractura ante la presencia de alteraciones, pero sobre todo duelen las articulaciones interapofisarias que son el origen del dolor cervical en un  25-75% de los casos. El disco no duele, no tiene terminaciones nerviosas, pero indirectamente la hace por compresión nerviosa y la  inestabilidad que provoca.

Es importante comprender la historia natural de esta enfermedad. Como todas las cosas los humanos nos “gastamos”. Los discos intervertebrales a partir de la 3ª década de la vida van alterando sus propiedades, se deshidratan  y su núcleo se va extruyendo. De ahí que se formen protrusiones del disco (a veces hernias) y pérdida de altura, que producen pequeñas microinestabilidades que dañan ligamentos y articulaciones. El hueso reaccionará produciendo osteofitos, que no son más que un intento de estabilizar lo dañado. Y la musculatura se contractura en un intento de colaborar en dicha estabilización con lo que se la columna “se pone recta”. Como veis se van afectando todas esas estructuras que antes decíamos que dolían. El problema es que no sabemos exactamente cuando empiezan a doler. A veces muchos traumatismos menores como un latigazo cervical (whiplast) lo desencadenan en columnas que ya sufrían en silencio. Otras veces, la mayoría, es un proceso degenerativo puro y duro. Pensad en una columna de una casa antigua, ¿como la mantendríais en pié si estuviese dañada?

A estas alturas ya deduciríais algunos de los síntomas que se provocan. Dolor con el movimiento, contracturas, crujidos, dolor de cabeza occipital e incluso mareos por la contracción de vasos sanguíneos que corren hacia la cabeza por el sistema vertebral, y finalmente síntomas neurológicos por irritación de las raíces nerviosas que van hacia el hombro, brazo y mano. La forma más grave es la afectación de la médula cervical en casos avanzados, con una sintomalogía muy variada. Esto es importante, “doctor me duele el hombro”, pero en realidad quizá mi problema esté en el cuello.

Las pruebas diagnósticas como los Rx, o una RNM (resonancia magnética) son ayudas para establecer un diagnóstico y una gradación del problema. Dejad al traumatólogo su interpretación, porque las manifestaciones radiológicas no se corresponden con la sintomatología en muchos casos. De hecho las encontramos hasta en un 95% en personas mayores de 65 años asintomáticas.

Llegados a este punto os introduzco otra reflexión: ¿por qué unas columnas se gastan antes que otras? He aquí la clave. Está claro que no todos tenemos exactamente  la misma anatomía, pero tampoco el mismo estilo de vida, ni siquiera las mismas preocupaciones. Todo ello influye. Por ejemplo, fumar no sólo es perjudicial para el pulmón, también para la columna vertebral y muchos pacientes se extrañan cuando se lo explicas. Es típico ver a una persona de 35 años con dolor cervical y contracturas. Empezamos a historiar el problema y resulta que no hace deporte, trabaja muchas horas de pié, tiene un niño de 1 año que no para y está enfadado/a con media famila. O una de 60 años harta de trabajar, con actividad física limitada, fumador y con una radiografía que mete miedo. Resultado:  destonificación muscular por falta de ejercicio físico  adecuado, lo que se traduce en baja protección a nivel articular, microtraumatismos repetidos (malas posturas, ejercicio incorrecto)y stress (tensión). ¿Y quién corrige esto en una consulta de 15 minutos?… Pues siempre hay algo que hacer.

Explicar. Responsabilizar al paciente de su estado y ayudarle. No todos nos cuidamos igual. Un antiinflamatorio o un relajante muscular  sólo es una parte del tratamiento. Ojo, con esto de la espalda hay un montón de engaño terapéutico, como en todos los problemas crónicos y difíciles de resolver de un día para otro: máquinas extrañas, masajes exóticos, sapos, culebras y la opinión del vecino…Buscad gente formada, profesionales del asunto. Sin duda, en mi opinión,  la terapia física rehabilitadora, fisioterapia y especialmente el deporte de tonificación son claves en el manejo de esta enfermedad a corto y largo plazo combinados con el tratamiento médico. Lo difícil creo, es alentar al paciente para cambiar sus hábitos de vida. Y no es igual el hábito deportivo de una persona de 40 años que el de una de 75. Pero insisto, siempre hay algo que hacer. Pensad en la pregunta de la columna de una casa antigua. Yo reforzaría los pilares accesorios, y eso en la columna vertebral se traduce en músculos y ligamentos. Felicitaciones a los compañeros de la Traumatología que mantienen contacto con los fisioterapeutas, osteópatas y viceversa que tratan los a los pacientes. Es fácil prescribir unas sesiones de fisioterapia, lo difícil a veces es la comunicación. Todos aprenderemos mucho. Pensad que el tratamiento quirúrgico solo es necesario en casos muy limitados, y que un problema que se genera durante muchos años no se resuelve en una semana.

No dejéis de acudir al traumatólogo. Un buen diagnóstico precede a un buen tratamiento. Ya veis que el manejo del problema abarca muchos campos tanto físicos como psicológicos, e implica  diversos  profesionales de la salud.  Pero tened la esperanza de que el problema se puede resolver, el dolor puede remitir. Es verdad, no es fácil, pero para eso estamos.

Hola a todos.

14 miércoles Sep 2011

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Hola a todos. Nace este blog para mantener un mejor contacto con mis pacientes, colegas de profesión y con todos aquellos que estéis interesados en la traumatología, cirugía ortopédica y las lesiones del deporte. Es una cuestión ineludible el interesarse por las materias y los profesionales que tratan con nuestra salud. Aquí podréis encontrar información sobre todas aquellas dudas que se generan en el transcurso de una lesión o enfermedad traumatológica, siempre desde el punto de vista del que os escribe y desde un punto de vista cercano, entendible, pero no por ello, menos científico. Un saludo y ¡bienvenidos!