Volvemos con fuerza después del gran parón. Esta vez empezamos fuerte. Sabéis que este blog tiene un objetivo divulgativo. Está dirigido a todas aquellas personas que quieren entender lo que les pasa, o que tienen interés e inquietud, y a aquellas personas que trabajan con éstas patologías  y necesitan ciertas claves sencillas para ser un poquito mejores en su trabajo. Creo que a muchos de mis pacientes les ha ayudado leer cosas que se puedan entender, aclarar dudas  y que acuden a sus revisiones  con más claridad sobre lo qué les sucede y con mayor inquietud por mejorar.

El caso de la llamada “condromalacia” es el ejemplo más claro de esto, es decir, una enfermedad que provoca confusión, que es difícil de entender sin unos conceptos básicos y que es difícil de tratar. El término en sí produce gran  inquietud  incluso en el estamento médico, y entre los especialistas sigue siendo un caballo de batalla difícil de manejar. Además es una patología cuyo tratamiento depende mucho de la terapia física y de la fisioterapia bien hecha,  por lo que implica a muchos profesionales de la salud. Pero…¿todos tenemos claro de qué hablamos?

Hoy la cosa es extensa e intensa. De lo primero que hay que hablar es de la rótula o patela. Sí, ese hueso redondo (aunque en realidad es ovalado) que está en la parte anterior de la rodilla y que se articula con los cóndilos del fémur.  Su parte posterior o articular se divide fundamentalmente en dos carilllas: medial y lateral divididas por una cresta que es la que recorre la tróclea femoral que forman los cóndilos del fémur. Fijaros bien en la imagen anatómica, que es lo más claro.

Y ahora intentad doblar vuestra rodilla desde la extensión total. Posiblemente llegareis a doblarla unos 120-130º. El recorrido de vuestra rótula va desde un punto en extensión (pierna estirada) donde está “suelta” o no encajada en la tróclea femoral,  hasta un punto donde la notaréis prieta y adherida al fémur. Pues bien, la mayor superficie de contacto entre rótula y fémur se encuentra en los 45º de flexión. Es importante saber que la rótula tiene su mayor período de inestabilidad en los primeros 30º de recorrido que es cuando se introduce en la tróclea femoral. Es lógico, si no se encaja y se sale de su normal recorrido entonces será inestable. Y cuidado porque esa inestabilidad puede ser mínima  e imperceptible, o máxima en una luxación total de la rótula.

 

Pero ¿quién mantiene a la rótula en su sitio? ¿quién “la estabiliza”? Por arriba la rótula se  une al tendón del cuádriceps y por abajo al tendón rotuliano. Muy potentes, ellos dominan el eje longitudinal. Es evidente que si alguien se rompe uno de estos tendones tendrá un grave problema. Pero existen unos estabilizadores que ayudan a que la rótula no se vaya de su camino (surco).Son los alerones rotulianos. Están formados por diversas estructuras anatómicas, pero las que he de nombraros sin falta son las expansiones del vasto medial y lateral del cuádriceps y de la fascia lata, y uniones transversales de los cóndilos del fémur  con la rótula entre los que destacan el ligamento femoropatelar medial (LFPM) que “tira” hacia dentro de la rótula para contenerla en su surco. La anatomía del miembro inferior humano propicia que la rótula tienda a salirse hacia afuera por ello son tan importantes este ligamento y las expansiones del vasto. Qué frecuente es oir eso de que me han mandado fortalecer el vasto medial del cuádriceps, ahora se entiende el por qué. Es importante saber que todas estas estructuras combinadas forman el aparato extensor de la rodilla.

También hay factores que tienden a inestabilizar la rótula. Por ejemplo:

-rótula alta: porque la rótula necesitará más grados de flexión para meterse en su surco.

-displasia troclear: esto viene a querer decir que si el surco es plano pues ¿dónde se encaja la rótula?.

-el aumento del ángulo Q (¡la liaaamos!): bien, mirad de nuevo a vuestra rodilla, extender la pierna y veréis que vuestro tendón del cuádriceps y el rotuliano no siguen una línea recta, porque el rotuliano se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia que es un poco más lateral. Esto forma un ángulo valgo que nosotros llamamos ángulo Q, y que hace que, como os dije, la rótula tienda a irse hacia afuera. Pero ahí tenemos al LFPM, las fibras del vasto y al surco que propicia la tróclea femoral oponiéndose a esa “escapada” hacia afuera de la rótula. Pequeñas anomalías anatómicas pueden hacer variar éste ángulo  y favorecer que la rótula no encuentre su camino adecuado. Es necesario nombrar la excesiva pronación del pié que implique una rotación tibial impartante y el aumento de anteversión femoral de las caderas. 

Muy bien. Pero nos olvidamos de algo. Las superficies articulares para desplazarse necesitan del CARTILAGO, y en ninguna parte del cuerpo humano el cartílago es tan grueso como en la rótula.  Sabed que en actividades normales de la vida diaria como levantarse o sentarse las fuerzas a través de la rótula pueden ser hasta ocho veces las del  peso corporal. Imaginaos lo que aguanta el cartílago al correr o saltar. El término CONDROMALACIA literalmente significa “reblandecimiento del cartílago”, pero realmente en medicina representa la lesión focal del cartílago articular  que en traumatología clasificamos en 4 estadíos (clasificación de Outerbridge) que vienen a ser reblandecimiento, fibrilación superficial, fibrilación profunda y finalmente erosión hasta el hueso (artrosis).

Si pensamos un poco veremos que las alteraciones de la rótula pueden ser en diversos puntos de la misma y estar interrelacionados entre sí.  Los síntomas suelen ser comunes y muy parecidos, sobre todo cuando no son traumáticos, es decir, por un golpe, caída…

Si habéis aguantado hasta ahora, entonces os vale la pena continuar. Los síntomas. Cuando existe un problema en la rótula los síntomas en la rodilla pueden ser muy diversos, confusos y de diferente intensidad, pero los más característicos son los siguientes:

-dolor:  suele ser gradual, sordo y difícil de localizar.

-Fallo de la rodilla: sensación de que “se me va”, por episodios de subluxación rotuliana, es decir, la rótula se desvía del surco, pero no llega a salirse de él.

-Chasquido y roce: crepita, cruje y hace ruidos, está áspera al deslizarse. Se produce cuando el cartílago se desgasta y se hace irregular, y cuando la rótula modifica su camino. Se puede producir incluso sensación de bloqueo y resalte.

-Hinchazón, pequeños derrames. El líquido articular aumenta como respuesta a la inflamación que se produce por la degradación del cartílago y el daño de los tejidos que rodean la articulación.

Os voy a mostrar de forma muy resumida una clasificación clásica en traumatología de las alteraciones rotulianas o síndromes fémoro-patelares. Seguro que os ayudará a ordenar todas esas patologías rotulianas que antes estaban tan dispersas. Los grupos más importantes (que no únicos)  de alteraciones son:

1-      Traumáticas:

–          Traumatismos agudos, es decir, lesiones por caídas, golpes…,como una fractura de rótula, una luxación o la ruptura de un tendón como el rotuliiano.

–          Traumatismos repetidos, es decir por exceso de uso como las tendinitis rotuliana, cuadricipital o la bursitis prerotuliana.

–          Efectos traumáticos tardíos ¡Ojo con este grupo! Razonemos. Después de un buen trastazo, el cartílago puede dañarse, lo que puede producir condromalacia y artrosis rotulianas posteriores.

2-      Dispalasia femororrotuliana, es decir, una anormalidad en la anatomía de la articulación fémoro-patelar . Esta es la más difícil de tratar y diagnosticar y engloba diversos  síndromes como el síndrome de hiperpresión lateral de la rótula, la luxación y la subluxación crónica, y la luxación recidivante. Todas ellas pueden causar con condromalacia y artrosis de la rótula.  Esto es debido a que son alteraciones en el “recorrido” normal de la rótula que provocan que se salga del surco troclear en mayor o menor medida y aumenten el desgaste precoz del cartílago. Lo entenderemos con un ejemplo un tanto simple: alinear las ruedas del coche es importante. Si están desalineadas se gastan antes por determinados sitios. Si la rótula se desalinea entonces pasa lo que pasa. Y si las tuercas están flojas, pues la rueda se sale del sitio.

3-      Condromalacia idiopática  y dolor fémoro-patelar idiopático de la rótula: ¡¡¡Ojazo!!!  A veces se producen dolor fémoro-patelar en personas sin una causa totalmente justificada (idiopático). Quizá sea este el punto clave al que  se dedica este post. Muchas veces responden a un patrón determinado como mujer joven o adoslescente con rodillas en valgo (hacia dentro), o deportista intermitente con dolor progresivo, pero sin una causa totalmente clara que clarifique el daño  de cartílago. Sí, a veces sobrepeso, otras deporte más o menos activo, otras falta total de deporte y por lo tanto musculatura que proteja a la articulación de la sobrecarga, otras el ángulo Q famoso en el límite, otras una tendencia de la rótula a salirse sin salirse…y ya nos os digo nada cuando empezamos a sumar pruebas complementarias, que si una pequeña lesión del cartílago en la resonancia, la Rx que muestra una ligera elevación de la rótula…, todo posible pero no patológico. Y aquí es desgraciadamente donde tenemos mayores dificultades de diagnóstico y tratamiento. Es estos casos es donde más hay que afinar y donde las pequeñas alteraciones del aparato extensor se van sumando a los hábitos de vida del paciente (deporte o no, sobrepeso, trabajo) para producir dolor fémoro-patelar.

Podéis entender que cada uno de estos aspectos puede ser subsidiario de una charla aparte.  Cualquiera de ellos es muy interesante, como por ejemplo el síndrome de hiperpresión que tan frecuentemente se ha diagnosticado en estos tiempos.

El diagnóstico del síndrome fémoro-patelar  como veis no siempre será fácil. Una buena exploración y un buen uso razonable de las pruebas complementarias nos ayudará mucho. A veces simplemente con una exploración en consulta será suficiente, y a veces tendremos que realizar  Rx , Resonancia magnética, estudios de alineación de la rótula por TAC e incluso una artroscopia diagnóstica. Evidentemente de todo esto se ocupa el especialista en traumatología, especialmente aquellos dedicados a la rodilla y el deporte.

En cuanto al tratamiento del dolor femoropatelar depende fundamentalmente de un buen diagnóstico. No es igual en un paciente con condromalacia aislada que en alguien con inestabilidad , artrosis ,tendinitis u otros síndromes de los que no hemos hablado para no excedernos como plicas sinoviales, osteocondritis e incluso el dolor psicógeno referido a la rodilla. No es igual en deportistas que en no deportistas. De todas formas os diré algunas cosillas de carácter general.

 Primero el gran secreto de hoy y una de las cosas que personalmente más me inquieta: en realidad la medicina no ha sabido descubrir definitivamente cuales son las estructuras responsables del dolor femoro-patelar. El cartílago carece de inervación. Muchas personas con lesión condral no tienen dolor y viceversa.   Parece ser que la sobrecarga de la rótula puede producir dolor generado en la zona ósea subcondral, y también la tensión excesiva del alerón externo que provoque una neuropatía dolorosa. En casos de degradación del cartílago importante y artrosis los propios productos de la inflamación y dolor se generan por la liberación de detritus, y se producen alteraciones de tejidos como la sinovial (saco que recubre la articulación) que producen intenso dolor. Ya veis como se complican las cosas.

En cuanto a fármacos lo más extendido hoy en día siguen siendo los analgésicos y antiinflamatorios orales, que a veces son necesarios para actuar en el ciclo inflamatorio doloroso.  Los condroprotectores alivian el dolor a largo plazo y tienen una actividad preventiva, lo que pasa es que muchas veces el daño ya está hecho. También los usamos en infiltraciones (no confundáis con las de corticoides que son antiinflamatorias pero con efectos deletéreos si se abusa de ellas, de ahí que hayan cogido mala fama).

La terapia física personalmente me parece fundamental. Soy de los que cree que un tono muscular adecuado y equilibrado es la mejor protección de la articulación. En las lesiones femoropatelares indiscriminadamente nos lanzamos a preescribir ejercicios isométricos del cuádriceps, refuerzo del vasto interno y disminución del deporte de impacto (dile esto a un maratoniano y lo hundes). Creo en los buenos fisioterapeutas y osteópatas que son capaces de personalizar el tratamiento rehabilitador a la patología adecuada dictada por el médico-traumatólogo.

Las rodilleras de contención rotuliana pueden ser adecuadas en caso de inestabilidad pero no en la condromalacia aislada e incluso pueden disminuir la musculatura a largo plazo, por eso un buen diagnóstico, insisto, es primordial. También habréis visto cintas o simplemente esparadrapos rodeando y variando la configuración del tendón rotuliano que se usan en actividades deportivas, pero solo en ellas. Una pequeña reseña a las plantillas. Por supuesto que pueden ser importantes sobre todo en  pronadores con dolor rotuliano, yo a mis deportistas de élite siempre les he recomendado un estudio personalizado de la marcha que corrija aquellos pequeños defectos que a la larga produzcan desgastes acelerados. El tratamiento del deportista de élite merece mención aparte, incluso distinguiendo las diversas disciplinas.

En cuanto a la cirugía me permitiréis que lo deje para mis colegas de profesión. Sólo deciros que la artroscopia y las cirugías de realineación rotuliana son las más frecuentes en el síndrome fémoro-patelar. Su indicación debe ser muy precisa.

Para terminar (hoy me he extendido) os repetiré de nuevo que lo fundamental es intentar identificar las causas de cada caso particular y establecer un diagnóstico preciso para iniciar una terapia farmacológica o física adecuada o incluso cirugía.  Espero que el objetivo principal se haya cumplido: entender un poquito mejor de qué va esto de la patología rotuliana de la condromalacia y el dolor fémoropatelar.