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He tenido suerte. Hacía tiempo que quería hablaros sobre un tema importante para todos aquellos que practican deporte o que tratan a deportistas. Las fracturas de stress.  De eso saben algo deportistas tan importantes Pau Gasol,  Villa, Yao Ming….Pero es que recientemente he leído un artículo que ha sido publicado este mes en el Journal de la AAOS (American Association Orthopedic  Surgeons) sobre este tema  que me ha puesto las cosas mucho más fáciles. Os intentaré transmitir muchos de los conocimientos  que aquí se exponen además de añadir otros que ya os tenía preparados, y otros basados en la experiencia personal acumulada. 

Todos los huesos de nuestro tren inferior están sometidos a cargas continuas, que pueden ser pocas cuando, por ejemplo, estamos simplemente de pié, o máximas cuando estamos corriendo o compitiendo. Esas cargas producen microrroturas inapreciables que reparamos fisiológicamente,  de nuevo sin darnos cuenta. Así que los huesos sufren  una reparación y una remodelación continuas,  por lo que se produce un equilibrio entre el daño producido y los procesos de reparación.

Arquitectura hueso

Evidentemente hay muchos factores que influyen en este equilibrio. Son factores tanto extrínsecos como intrínsecos. Los intrínsecos son aquellos inherentes a nuestro organismo, concretamente al hueso y las repercusiones sobre él. Estos os serán un poco más difíciles de entender ya que nos referimos a nuestro propio metabolismo, nuestra estructura ósea, osteoporosis, vascularización del hueso, factores hormonales, alineación anatómica, calidad muscular (recordad que un buen tono protege a huesos y articulaciones) y forma física en general.  Así , por ejemplo, las fracturas de stress también se producen en personas que no son deportistas sino que desgraciadamente presentan enfermedades que alteren al hueso.

Los factores extrínsecos os resultarán muy interesantes a los más deportistas porque generalmente son los que nos permiten prevenir estos problemas desde casa. Destaco el nivel y calidad del entrenamiento y el apoyo de entrenadores, fármacos, la nutrición y los hábitos dietéticos, y finalmente el equipo que se usa para entrenar , como el calzado deportivo o la superficie en la que se entrena. Evidentemente todo esto genera un mundo lleno de productos comerciales, rumores, mitos y demás, muchas veces alejados de la realidad científica que nos atañe.

 Centrándonos ya más en aquellas personas sin enfermedad subyacente, he de deciros que hay un factor de los que hemos hablado, muy importante. La vascularización o aporte sanguíneo del hueso,  ya que este tipo de fracturas  ocurren  en aquellos que ya por su peculiar anatomía reciben un escaso aporte vascular, vamos, que las arterias que lo nutren son escasas.  ¿Y cuáles son estos huesos de mayor riesgo? Pues fundamentalmente el escafoides tarsiano, la cola del 5º metatarsiano y la cara anterior de la diáfisis tibial. Se le suman otras zonas de gran impacto como el calcáneo, otros metatarsianos, los sesamoideos del pié, epífisis del peroné o cuello de fémur.

Apliquemos pues un número indeterminado de cargas en un hueso con escasa vascularización y tendremos una fractura, en este  caso de stress. Un resumen un tanto simple, pero válido.

Debemos saber ya  que la fractura de stress no es resultado únicamente de un proceso agudo, es decir, por una caída, golpe, traumatismo…sino que refleja el fracaso de un hueso para soportar miles de pequeños procesos agudos (microfracturas) en forma de cargas repetidas sobre un punto determinado. De todas formas, a veces se produce una verdadera fractura aguda como la que probablemente sufrió el futbolista Villa, resultado de una sobrecarga en el tiempo y que no ofrece ninguna duda diagnóstica. Pero otras veces, la mayoría,  permanece oculta con la bien conocida desesperación del afectado, entrenador, familia…y médico. Pero entonces ¿cómo sabemos que tenemos una fractura de stress?

Pues no es nada fácil. Lo típico es un período de dos o tres semanas de dolor repetido en un punto o región determinados. Ese punto puede estar relativamente inflamado o con una leve hinchazón a veces difícilmente perceptible. Maniobras como saltar sobre el miembro afectado pueden reproducir el dolor. Tranquilos, el médico en la exploración clínica también evaluará  esos factores de los que antes hablábamos:  metabólicos, hábitos…etc

Fractura stress del 5º metatarsiano

Pero vamos a ponernos prácticos. Llega Pepito a consulta, un chaval de 23 años, gran futbolista, muy trabajador,  sano, que le duele la tibia desde hace  un par de meses, más después de entrenar,  y que desde hace un par de semanas ya le cuesta chutar. Y entonces llegan los diagnósticos de los satélites (con perdón): ¡¡¡un golpe por una patada, no tiene nada hombre, es una periostitis, no encuentra su sitio en el equipo, un síndrome tibial anterior, salió un día de copas,…!!! Bien, perdonad esta pequeña broma, pero es que para eso estamos nosotros, para diagnosticar y tratar en lo posible.  Resulta que a Pepito le han hecho una radiografía y no han visto nada. Pues es muy probable, porque como os dije muchas veces, estas fracturas permanecen “ocultas”. A veces simplemente con repetir las radiografía simple en un par de semanas podremos ver signos que nos lo indiquen y que de nuevo no son fáciles de interpretar en manos inexpertas. Y a veces sí, tenemos que recurrir a pruebas más sofisticadas como una resonancia magnética, un TAC o incluso una gammagrafía ósea, lo que no quiere decir que haya que hacerle una resonancia a todo Pepito que entre por la puerta:  hay indicaciones.

Y ahora lo más difícil. Evidentemente, como siempre, no entraré en cuestiones técnicas y/o quirúrgicas complejas. Simplemente una pincelada de conceptos básicos y asumibles.

Descanso. Qué simple, y que difícil para alguien que compite. Descanso una semana, un  mes, vuelvo y me sigue doliendo…este médico no me cura. ¡No puedo parar! Pues el tratamiento básico consiste en descanso y una inmovilización, con ortesis o con yeso que depende del tipo y lugar de la fractura. Y paciencia. Muchas veces el problema de estas fracturas es que son tratadas a destiempo ya que antes de llegar al traumatólogo han pasado por diversos procesos de recuperación y recaída lo que puede resultar en una mala unión del hueso que dificulta mucho el tratamiento conservador.  Un ejemplo, una fractura de la cola del 5º metatarsiano por stress puede consolidar en unas 6-8 semanas solo con inmovilización, pero si no consolida bien  puede necesitar irremediablemente ser intervenida. De hecho, en atletas la frecuencia de mala unión es  elevada y muchos autores propugnan operar de entrada ya que así se acortan los tiempos de recuperación.  En el caso de la tibia el tratamiento conservador puede llegar a retrasar la vuelta a la competición en hasta 12 meses o más, lo que puede truncar una carrera deportiva. El equilibrio entre operar-no operar puede ser difícil de obtener debido al momento de la competición, los síntomas y de cómo se acepten o no los riesgos de una cirugía. Como podéis comprobar, los cirujanos tampoco lo tenemos fácil.

Osteosíntesis 5º metatarsiano

 Se están intentando tratamientos farmacológicos sobre todo en casos de déficit, por ejemplo de calcio o fósforo con suplementos como la vitamina D. También otros que actúan sobre  el metabolismo óseo como bisfosfonatos o teriparatida, pero no nos compliquemos,  ya que su eficacia real en personas sanas está por determinar y realmente es un tema dirigido a los compañeros de profesión. Recordad que una dieta sana es básica y muchas veces suficiente para muchos problemas. Hay casos de deportistas femeninas que han alterado tremendamente su dieta, han desarrollado alteraciones menstruales y que se han detectado tras la presencia de una fractura de stress. A veces el deporte de alto rendimiento puede llegar a ser patológico sin controles médicos adecuados.

Y entramos en  la gran miscelánea:  factores de crecimiento, ultrasonidos, ondas de choque… Diversos resultados no del todo aclarados sin evidencia científica clara. En ciertos casos se puede probar, especialmente en el caso de las ondas de choque, pero evidentemente su efectividad no  es comparable a la cirugía. Se puede intentar en ciertos casos específicos y seleccionados,  pero ojo, no en todos. La ciencia sigue sin dar resultados contundentes en este campo.

Recuperarse es posible

Para finalizar un poco de lo de siempre:  espero que el tema os haya resultado interesante, y ante la duda acudir a vuestro traumatólogo, no os metáis en camisas de once varas. No es un tema fácil de tratar, pero en buenas manos se puede solucionar.