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Dr Pablo Codesido

~ Traumatología, cirugía ortopédica y lesiones deportivas. A Coruña.

Dr Pablo Codesido

Archivos de etiqueta: menisco

Menisco degenerativo y sobrecarga interna de rodilla

05 domingo Jun 2016

Posted by Dr. Pablo Codesido in Uncategorized

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Degenerativo, menisco, rodilla, Varo

Son muchas las veces que nos preguntan los pacientes por términos como degeneración hialina meniscal o rotura degenerativa de menisco. Quizá sea la proliferación tan grande de resonancias magnéticas y pruebas complementarias las que nos han llevado a confundir términos y al hacer más importante una prueba de imagen que una buena exploración clínica. Al fin y al cabo tenemos la percepción de que la máquina “ve” lo que hay por dentro. La rotura degenerativa meniscal es un término que utiliza el médico radiólogo par describir una imagen con unas características anatómicas y morfológicas determinadas que nos hacen pensar que dicha rotura viene dada o producida por un desgaste a lo largo del tiempo. Ese desgaste se produce por algo, eso está claro, pero cuáles son las razones. Quizá esa sea la clave. Lo digo porque el paciente lee dicho informe y acaba interpretándolo sin la ayuda de un profesional. Son muchas, por ejemplo, las consultas que se envían a este blog situando como centro principal una resonancia magnética, por cierto, insisto que no consultamos vía online, no es correcto, confundimos dudas con consultas clínicas que deben ser realizadas en su lugar correspondiente tal como aconsejan las guías al respecto. Yendo al grano de nuevo, os diré que aquí lo importante es saber por qué se produce dicha rotura.

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Las causas pueden ser diversas. Mínimos traumatismos pueden deteriorar la estructura meniscal que con el tiempo va degenerando y perdiendo parte de sus propiedades como son transmisión de cargas, absorción de impactos y estabilización de la rodilla entre otras. Pero hay una causa muy frecuente e importante y que a veces se nos hace difícil de comprender: sobrecarga interna de la rodilla. Para entender esto debemos revisar una serie de conceptos anatómicos. La articulación de la rodilla se divide fundamentalmente en tres compartimentos, uno es el femoropatelar, que es el espacio entre la rótula y el fémur. Los otros dos son los compartimentos interno y externo femorotibial, evidentemente entre fémur y tibia. En ambos existe una estructura que que se interpone entre cartílago de tibia y fémur que es el menisco. Fijaros en las ilustraciones.

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Ahora lo que debemos de saber es cuál es el eje de carga de nuestra pierna. Hay personas que tienen tendencia a tener las piernas en cruz, con las rodillas hacia dentro, muy frecuente en mujeres, son las denominadas rodillas valgas cuyo eje de carga suele coincidir en el compartimento externo de la rodilla. Otras son las que tienen las piernas arqueadas, con las rodillas hacia afuera, son las denominadas rodillas varas que suelen coincidir con un eje de carga sobre el compartimento interno, muy frecuentes en varones aunque también en mujeres mayores. Fijaros en muchos futbolistas por poner un ejemplo. Este tipo de sobrecarga interna es quizá la más frecuente. También hay muchas personas que tienen un eje de carga neutro donde se reparte el impacto de forma ordenada por los diferentes compartimentos de la rodilla. Es muy importante hacer aquí un apunte. Muchos ejes de carga que no son patológicos pueden acabar siéndolo por lesiones previas en estabilizadores de la rodilla como ligamentos o tendones.

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A partir de ahora pensemos de forma más o menos sensata en la rueda de un coche. ¿Qué sucede si no está alineada? Pues que se gasta más en un lado que en otro deteriorándose al final en su conjunto. Nuestro caucho podría representarse por el cartílago de la rodilla que tapiza la superficie ósea, pero además tenemos unas estructuras protectoras que son los meniscos. Imaginaros ahora el trabajo y los traumatismos continuos que sufre un menisco con un eje de carga desalineado. Así, es frecuente ver a muchos pacientes de mediana edad (40-60) con dolor en la parte lateral o medial de la rodilla, sin un antecedente claro de traumatismo o golpe.
Hoy nos centramos en esos casos de sobrecarga medial, porque tras realizarse la resonancia aparecen con una rotura degenerativa meniscal e incluso extrusión (que se sale de su sitio hacia afuera) del menisco porque está ¡muy apretado! Es que es lógico ¿verdad? Además el fracaso meniscal suele acompañarse de cambios degenerativos en cartílago, es decir desgaste o lo que es lo mismo, artrosis del compartimento afectado, en este caso medial. Muchas de estas rodillas acaban fracasando ademas, en los demás compartimentos. Ojo, no siempre todo coincide de esta manera pero como base nos sirve para entender el proceso.

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Y que soluciones tenemos. Evidentemente para buscar una solución debemos hacer un buen diagnóstico, he ahí el papel del traumatologo, una buena exploración y pruebas que sean necesarias, que a veces, con una buena radiografía simple es suficiente. Recordad la resonancia dependencia de mucha gente.

Lo del buen diagnóstico es imprescindible y lo hace el médico, no una prueba, pues podríamos caer en la tentación de intentar operar un menisco que se nos informa como roto degenerativo. Este menisco pese a todo, sufrirá lo que haga falta para intentar proteger su compartimento del desgaste. Si lo extraemos nos quedamos sin un buen aliado, aunque a veces su fracaso por rotura compleja puede hacerlo tan inestable que sea necesario actuar sobre el. Si no es inestable (recordad post ¿debo operar mi menisco?) entonces ¿para que operarlo?, ese concepto de inestabilidad lo debe valorar el médico mediante una exploración y una historia clínica correcta.

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Osteotomia valguizante de rodilla

La base del tratamiento de estas rodillas siempre empieza por una buena preparación del sistema osteomuscular. Siguiendo con los futbolistas, fijaros que la musculatura protege su articulación de muchos impactos. Muchos deportistas de élite al dejar el deporte comienzan con síntomas debido entre otros aspectos a la falta de protección muscular. En este aspecto el trabajo del fisioterapeuta y rehabilitador es fundamental. Tenemos también métodos ortopédicos como plantillas que pueden usarse, pero con una efectividad limitada. Si el dolor y el desgaste no cede es cuando comenzamos a pensar en fármacos. Además de los típicos antiinflamatorios y analgésicos debo nombrar el tratamiento intraarticular mediante inyecciones de ácido hialuronico (viscosuplementacion) porque están dando buenos resultados. También tenemos las de factores de crecimiento derivados de las plaquetas con unas indicaciones precisas. Pero a veces es necesario el tratamiento quirúrgico. Sabéis que no es el objetivo principal de este blog el entrar en tecnicismos, pues es divulgativo intentando explicar un poquito mejor lo que sucede. Pero he de comentaros que dependiendo del grado de enfermedad existen técnicas tan diversas como la artroscopia; la osteotomia, que consiste en cambiar el eje de carga de la pierna mediante un corte en tibia o fémur según esta sea vara o valga; o la prótesis de rodilla, que puede ser unicompartimental o total. Su grado de agresividad es también muy diferente. Quizá estas sean las más frecuentes aunque hoy en día existen muchas más técnicas. La elección de una u otra dependerá de factores como el grado de lesión e incapacidad, para eso de nuevo esta el consejo del traumatologo.

La rodilla pude doler por muchas causas, pero como siempre, os insisto en que busquéis un profesional que os ayude a detectarlas, pues si desde el principio no se hacen las cosas bien, entonces probablemente no irán bien.

¿Puedo suturar mi menisco roto?

14 domingo Abr 2013

Posted by Dr. Pablo Codesido in Uncategorized

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artroscopia rodilla, menisco, sutura menisco, traumatólogo

Reparar el menisco es una idea extremadamente sugerente, a todo el mundo le gusta conservar lo que es suyo. Al fin y al cabo la meniscectomía no deja de ser una “mini” amputación del menisco, y eso sí que suena mal. Sin embargo la mayoría de las cirugías en lesiones del menisco son meniscectomías. En un anterior post (“¿Debo operar mi menisco roto?”) ya hablamos de las características del menisco, por que lo operamos o no, y algunas de las alternativas de tratamiento conservador. También dimos alguna pincelada sobre la sutura meniscal, pero hoy vamos a aclararnos un poco más sobre este punto.

Es fundamental que os leáis ese post previo sobre rotura meniscal y que recordemos las tres partes en que se divide un menisco, la zona roja vascularizada, la zona blanca de la periferia sin vasos sanguíneos y la zona de transición roja-blanca. Solo entre un 20-30% de la periferia del menisco está penetrada por vasos sanguíneos. Acordaros de la siguiente figura:

Estructura meniscal

Estructura meniscal

Son varias las características que determinan a una rotura meniscal como reparable. Una es el tipo de rotura, mucho mejor si es longitudinal, vertical y en la periferia. Es fácil entender que las roturas en la zona roja podrán cicatrizar, es decir, “pegar” de nuevo la zona rota, mientras que en la zona blanca las posibilidades de cicatrización son escasas, ya que nuestro “pegamento”, que es nuestra sangre, llegará con dificultad. ¿Pero que sucede en la zona de transición? Pues como casi todo en medicina, es muy difícil daros una respuesta definitiva. La experiencia me ha hecho ver que los cirujanos en muchas ocasiones hemos forzado la indicación y hemos intentado suturar meniscos límite que luego necesitaron una nueva intervención para realizar la meniscectomía definitiva, que por cierto, se tolera muy bien. Incluso he de deciros que aquellos que han cicatrizado tanto en zona roja, como en roja-blanca, lo han hecho con cierta laxitud que hacían en menisco algo inestable, ya que la reparación es una cicatriz. Claro que las posibilidades de mostrar signos degenerativos a corto plazo son más frecuentes cuando no hay menisco que cuando lo hay, excepto que sea tan inestable que produzca síntomas incapacitantes. Todo esto no quiere decir que yo esté a favor de suturar o no. Lo que os quiero transmitir es que para suturar existen unas indicaciones precisas acompañadas por la experiencia del cirujano.

¿Cuál os parece suturable?

¿Cuál os parece suturable?

Lo que se dice siempre debe tener fundamento, por eso he de ponerme un poco científico de más (disculpadme). Recientemente un artículo publicado en la revista Arthroscopy mostraba revisión de otros estudios comparando meniscos reparados y meniscectomías parciales. Lo primero que llama la atención es el bajo número de reparaciones respecto a meniscectomías, he aquí la primera clave, la indicación de reparación es mucho más baja. Lo segundo que llama la atención es el alto porcentaje de reoperaciones en suturas meniscales, que sobrepasa el 20%, por menos del 2% en menicestectomías. Pero a largo plazo determinan que aquellos en los que la sutura ha ido bien el pronóstico de la rodilla parece ser un poco mejor. Pero estas generalidades deben ser individualizadas. Me explico. ¿Es igual una rotura degenerativa que una traumática?, ¿es igual una rotura en un chico de 20 años que en un varón de 51? Pues no, de nuevo hay sorpresas. Un estudio publicado en el American Journal of Sports Medicine muestra que las reparaciones meniscales en pacientes jóvenes y atletas tienen mejor pronóstico, con niveles de actividad deportiva prácticamente similares a antes de producirse la lesión y menos artrosis a largo plazo. Evidentemente en roturas degenerativas e inestables la reparación va a ser difícil ya que el “pegamento” que es la sangre llega con dificultad a la lesión y la sutura por sí sola no contiene la sutura meniscal.

Sutura meniscal

Sutura meniscal

Otro punto importante es saber que en pacientes con rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) y menisco, la sutura de éste último siempre que se pueda debe hacerse, ya que el pronóstico de la lesión es mucho mejor. Recordemos también que el menisco es un estabilizador secundario que toma mucha más responsabilidad cuando el LCA no funciona, y por lo tanto rompe con facilidad si el LCA no se repara.

Muchos de los seguidores del blog intentan hacer consultas on-line, a lo que siempre debo responder lo mismo, a los pacientes hay que verlos y explorarlos. Digo esto porque muchos envían el resultado de una RNM buscando una respuesta. Y de nuevo yo respondo, una RNM es una prueba complementaria, de muchísima ayuda, pero complementaria. Me refuerzo en lo que digo porque he encontrado otra vez, en la American Journal of Sports Medicine, un estudio donde se afirma que la RNM no es capaz de predecir si una rotura de menisco es reparable o no. El valor pues del cirujano es inestimable, ya que la mayoría de las veces será durante la operación (artroscopia) donde se dará un diagnóstico definitivo y se tomará la decisión final de suturar o no.

Un estudio de la prestigiosa revista Journal Bone & Joint Surgery, publicó en 2012 una revisión sobre el pronóstico a más de 5 años de las suturas de menisco, llegándose a encontrar fracasos de hasta un 20-24% dependiendo de diversos factores, algunos ya comentados, como el estado del LCA, el menisco reparado (parece que falla más el interno) y la técnica utilizada. Respecto a la técnica quirúrgica no voy a deciros mucho, simplemente que hoy en día la mayoría de los cirujanos usamos una técnica denominada “todo dentro” que consiste en una especie de pistola, o lancetas que permiten dar uno o varios puntos directamente sobre la zona rota.

Pistola para sutura meniscal.

Pistola para sutura meniscal.

Entonces y resumiendo, ¿debo de suturar mi menisco roto doctor?, pues sí, pero siempre que se deba y que se pueda, ya que desgraciadamente va a ser en pocas ocasiones. El paciente ideal va a ser un deportista joven que se ha lesionado y se ha roto el LCA y un menisco, en él la sutura adquiere la máxima importancia. Pero recuerda que si te has roto el menisco, hemos visto que es inestable y durante la artroscopia vemos que se encuentra en una zona roja, entonces no dudes que lo vamos a suturar.

¿Debo operar mi menisco roto?

25 domingo Sep 2011

Posted by Dr. Pablo Codesido in Uncategorized

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cirugía, lesiones, menisco, rotura, traumatología

Cada vez es más frecuente encontrarse con esta pregunta en la consulta. De nuevo mucha confusión se cierne sobre el tema. Quizá sea porque hay cosas de las que todavía tenemos mucho que saber y no son fáciles de responder. Veréis que muchas veces no encontraremos respuestas claras ni en la información difundida  por la red, ni en las diversas opiniones de los profesionales. Vamos a intentar mojarnos un poco.  

Recordemos un poco de anatomía meniscal.Tenemos dos  meniscos en cada rodilla, uno interno y otro externo en forma de semiluna que cubren unas 2/3 partes de la superficie tibial. Es un tejido denominado fibrocartílago. Y he aquí la clave:  el tercio interno es denominado zona blanca porque no tiene vascularización ni terminaciones nerviosas…y por lo tanto no duele.  Aproximadamente el  tercio externo es denominado como zona roja, deduciríais que es porque ahí sí que llegan los vasos sanguíneos, es decir, la sangre y que por lo tanto tiene buena inervación…y duele.  Luego tendremos una zona de transición roja-blanca  más o menos extensa. Esto es fundamental para que entendamos luego por qué lo quitamos, por qué lo reparamos o por qué no lo tocamos. Fijaros en las fotografías que son muy ilustrativas.

Recordemos también que los meniscos tienen una función muy bien definida: facilitan la transmisión de cargas, la congruencia y estabilidad de la rodilla y facilitan la absorción de impactos. La verdad es que dicho esto, jamás se me ocurriría quitar un menisco. Y es verdad, quitar aunque sólo sea un pequeño pedazo del mismo tiene consecuencias, es decir que el desgaste del cartilago y la degeneración articular (artrosis) avancen.

Hay dos formas fundamentales de romper un menisco. Primero, de forma traumática, por ejemplo jugando al futbol, baloncesto…o resbalando en una acera. Segundo, en personas con una rodilla ya degenerada donde la línea articular se estrecha y se acaba dañando el menisco. Como deduciréis esta última forma es más común a partir de la 4ª década de la vida y son roturas de origen crónico. Hay otras formas como por ejemplo tras una rotura de ligamento cruzado anterior  no solucionada, que produzca inestabilidad y rotura secundaria del menisco, ya que éste, es un estabilizador secundario del ligamento (pero el ligamento cruzado dejémoslo para otra ocasión).

Y ahora vamos con los tipos de rotura. Y ya complicamos las cosas: oblicua, longitudinal, vertical, horizontal, transversa, degenerativa, compleja, en pico de loro, en asa de cubo…Explicarle esto al paciente se puede convertir en una tortura. Pero debéis saber que para el traumatólogo el tipo de rotura es importante. Imaginaros una hoja de papel. Romped un poco de uno de sus bordes, está roto pero todavía puedo escribir en él. Vale, pues ahora rompedlo un poco más y voltear la zona rota. Quizá ahora ya no vale para escribir y aún encima me molesta si lo intento. Es un ejemplo un tanto simplón, pero se trata de entender que hay roturas que son ESTABLES y otras que no. La estabilidad permite que el menisco siga haciendo su función en aquellas rodillas que no están dañadas. Un gran fragmento meniscal  INESTABLE que “baile” dentro de la articulación y traccione de la zona roja puede producir dolor y otros síntomas que ahora veremos.

El traumatólogo tampoco lo tiene fácil. Debéis saber que no existe una evidencia científica absoluta de qué meniscos debemos de operar o no. No todos somos iguales, nuestra anatomía, el eje de nuestra pierna, la edad, hábitos…todo influye a la hora de tomar una decisión. De ahí que no siempre estemos de acuerdo. En el 2010 en la revista American Journal Of Sports Medicine se muestra un estudio en el que se realizó una revisión sistemática del tema,  encontrándose una gran falta de uniformidad en los resultados obtenidos tras la intervención meniscal. Dicho esto podríais echaros las manos a la cabeza, pero no. Existen unas pautas a seguir bastante fiables para obtener un buen resultado con la operación. He aquí la siguiente clave. Los síntomas.

Los pacientes con roturas traumáticas agudas y síntomas mecánicos como dolor al andar o correr, bloqueos o derrames sucesivos,  tienen mejor pronóstico que aquellos con desgaste articular y roturas degenerativas. Esto no quiere decir que los segundos no puedan beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Controversia. También recientemente en la revista Orthopedics  se publicó un artículo donde se señalaba la falta de evidencia de mejora en el tratamiento de aquellos pacientes con roturas meniscales en rodillas con artrosis. Sin embargo a título personal y hablando con otros traumatólogos, muchos vemos que en la práctica diaria que algunos de estos  pacientes  “límite” ente los 40 y los 60 años mejoran y se benefician del tratamiento quirúrgico. ¿Será un placebo?, ¿será que el lavado artroscópico retira factores inflamatorios?, ¿será nuestra sensación….?  La ciencia está en ello. ¡Ah! En este punto, para aquellos que lo desconozcan, deciros que la artroscopia es la técnica que mayoritariamente usamos en este tipo de afección.

Otra pregunta frecuente es, “doctor, si me quito el menisco la a la larga tendré antes una artrosis…”  Pues sí, si se lo quitan a usted todo, pero dependiendo del porcentaje retirado, el beneficio de quitarse una pequeña porción de menisco (como suele ser habitual) puede ser mucho mayor que el de no quitarlo. Pensemos por ejemplo, en un engranaje (la rodilla) con una pequeña piedrecilla en el medio. O una pequeña rotura que acaba progresando a una más grande que evita que el menisco funcione adecuadamente y finalmente tengamos aún más riesgo de degeneración precoz. Además, si quiero hacer deporte y esto me lo impide, pues adelante.

Otra más, “oiga, y por qué no me lo cosen como a ese futbolista famoso…”, si podemos lo haremos, pero sólo lo podremos hacer en aquellas roturas que puedan cicatrizar, que son aquellas de la famosa zona roja y sin datos degenerativos asociados. También los más avanzados preguntan a veces por el  transplante meniscal, técnica ésta mucho más restringida en indicaciones (otro tema, más complejo).

Por lo tanto ¿debo operarme el menisco roto? Mi recomendación, acudid al Traumatólogo, él os explorará, os preguntará por todas las condiciones que rodean vuestra rotura, es decir, cómo se produjo, el tipo de actividad que realizas, los síntomas, los hábitos… y os dará una respuesta adecuada a vuestra situación apoyándose en pruebas diagnósticas como la resonancia magnética.

Espero que esto os sirva de ayuda. Como siempre se trata de que vuestra información sea lo más clara posible a la hora de afrontar un problema no exento de controversias.  El profesional que os trate lo hará sin duda lo mejor pueda. Y a aquellos compañeros que lo deseen, deciros que vuestras opiniones

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