Quizá es empezar la casa por el tejado, ya que me sería mucho más fácil hablaros primero de las roturas completas  del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA), pues una rotura completa con inestabilidad de la rodilla es muy probablemente una entidad quirúrgica sin duda alguna, como explicaremos. Así cuando  véis un futbolista o baloncestista que tiene la desgracia de sufrir una lesión como la tríada donde el LCA, el menisco y el ligamento colateral están rotos, pues lo siguiente es rueda de prensa desde el quirófano.

Pero lo realmente discrepante hoy en día en nuestra especialidad es decidirse por la cirugía o la terapia rehabilitadora pura cuando la inestabilidad no es fácilmente detectable, cuando existe dolor de difícil localización, o cuando la RNM aparece con “lesión parcial del LCA”… y entonces la liamos. ¿Está roto o no?, ¿está roto pero no me duele?, ¿está un poco roto pero solo me duele si corro?, ¿si refuerzo la musculatura dejará de doler? , ¿voy a tener más o menos artrosis?, ¿si me opero voy a estar bien?, ¿por qué debo operarme si tal futbolista se rompió el LCA y sigue jugando sin operación? buffffff…en fin: complicado.

Esta es una de esas entidades donde los especialistas debemos hilar muy fino, y encontraréis discrepancias entre diferentes profesionales. Yo intentaré, como siempre,  aclarar desde mi punto de vista alguna de estas preguntas difíciles de contestar porque realmente ni la propia ciencia tiene una respuesta definitiva.

Lo primero como siempre, es que sepáis donde está y qué es el LCA. La rodilla tiene 2 ligamentos cruzados, el anterior y el posterior. El LCA es el principal estabilizador de la rodilla, impidiendo el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur, y en menor medida hacia los lados (laxitud varo-valgo),  pero también da estabilidad rotacional, sobre todo su fascículo posterolateral, ya que os añado que el LCA está principalmente formado por dos fascículos: anteromedial que se tensa más en la flexión de la rodilla, y posterolateral que se tensa más con la extensión.  A parte de complicaciones anatómicas lo más importante para vosotros es saber que su rotura produce inestabilidad y por lo tanto más cambios degenerativos (artrosis precoz), y rotura meniscal, ya que el menisco es otro estabilizador secundario de la rodilla que asume parte del trabajo que deja un LCA roto. Por eso muchas veces indicamos operar un LCA roto pese a que no haya mucha incapacidad funcional. Es muy frecuente ver en consulta pacientes con el LCA roto hace 10 años que llegan a consulta con signos de dolor y bloqueo. Son pacientes que suplieron la rotura con una buena potenciación muscular que añadiese ese déficit de estabilidad, pero que pasado el tiempo acaban fracasando.

Anatómicamente, para los cirujanos un tema importante es localizar adecuadamente los puntos de inserción del LCA para colocar un nuevo ligamento o “plastia” en el lugar adecuado. Y esto lo dejo para otro tema, junto a otros puntos importantes que conciernen al LCA. Ese nuevo ligamento puede extraerse del tendón rotuliano, de los isquiotibiales o incluso de injerto de cadáver entre otros, y cada uno tiene unas ventajas e inconvenientes que también se pueden discutir. También es importante si la “plastia “ es monofascicular, bifascicular o tetrafascicular (ya lo veremos). Pero sí que os diré que para mí lo más importante es la posición de la plastia, pues determinará la estabilidad futura de la rodilla que es lo que ganaremos con la intervención, reduciendo así el cizallamiento en el cartílago y los meniscos y por tanto los problemas futuros. En la foto de la izquierda tenemos el LCA normal visto directamente con una artroscopia (con sus dos fasciculos), a la derecha el LCA roto, y debajo reconstruido con una plastia.

Pero volviendo al principio, resulta que llega un paciente que se ha lesionado la rodilla haciendo deporte hace un mes. La rodilla no está muy hinchada y puede andar sin molestias, pero con el deporte suave duele. Además le han hecho una RNM que dice que existe una rotura parcial leve del LCA. ¿Y ahora qué? Pues lo primero  (y siempre os lo comento en el foro) es explorar la rodilla. Para eso estamos, ver cómo se comporta y preguntar en qué condiciones se producen los problemas, lo llamamos simplemente “historia clínica”. Esto es fundamental. La RNM aporta una información inestimable ya que es una imagen anatómica objetiva. Pero es un pequeño instante de la vida de esa rodilla, con la rodilla en extensión, sin esfuerzo, y por lo tanto no es del todo real. Fijaros en la imagen de esta cuerda:

¿Está rota?, parece que sí, pero está haciendo su función ¿no?, entonces ¿para qué cambiarla?  Alguno me dirá que se va a romper en breve, pero que pasa si le ayudamos con otros elementos de sujeción. Y he aquí la traducción: la cuerda es el LCA, y los diferentes componentes de la rodilla son sus ayudantes, incluyendo a la musculatura del cuádriceps y los isquiotibiales, que emiten diversos tendones que cruzan la rodilla. Lo difícil, como podéis comprobar, es saber cuándo debemos “cambiar” la cuerda, pues en una persona no es tan fácil como en un velero. Pensad que el concepto de inestabilidad es claro cuando atamos algo y se suelta o queda flojo. Pero esa pequeña e indetectable flojera que acaba desatando la cuerda que estaba “algo” deshilachada nos puede dar un disgusto, a eso le llamo “microinestabilidad”, que en la rodilla se traduce en lesiones degenerativas en cartílago. Muchos autores afirman que por encima de un 50% de rotura el LCA se puede considerar como “rotura completa “ o ineficaz, siendo la cirugía la opción más probable.

Me voy a mojar un poco. En mi práctica diaria lo primero que hago es, como dije (y repito mil veces), explorar la rodilla. Ver su estabilidad en diferentes posiciones, ver el comportamiento de otras estructuras como los meniscos y ligamento laterales y cómo no, ver cuándo y cómo se produce el dolor, si es al correr, al saltar, al subir escaleras, o simplemente al andar. Saber cuáles son las expectativas del paciente, quiero jugar a primer nivel, o simplemente dar paseos por la montaña con mi familia. Y todo eso cotejarlo con las pruebas complementarias, sobre todo con la RNM. Pero recordad que la RNM no es el médico, y el papel no es un paciente.

En pacientes jóvenes con lesión reciente y signos de inestabilidad me suelo decantar por la cirugía. Si la lesión no es reciente pero sí sintomática, es decir, con dolor o lesión de otra estructura como el menisco, también suelo decantarme por la cirugía, ya que la protección de la rodilla es fundamental. Cuando existe un dolor de difícil localización sin inestabilidad clara, la lesión parcial vista por RNM me hace, en muchas ocasiones, decantarme por un procedimiento rehabilitador intenso. El problema, muchas veces, es la propia disciplina del paciente, y como siempre, que el fisioterapeuta sea el correcto (en nuestra consulta esto lo solemos asegurar bien, para mi es importantísimo).  Si esa lesión que no es reciente, con dolor sin inestabilidad clara pero que se acompaña de lesiones del cartílago, la decisión se complica. Durante un tiempo suelo indicar terapia rehabilitadora asociada a protección articular, por ejemplo con ácido hialurónico intrarticular. Puede ir bien. Pero si tras un tiempo persisten los síntomas la decisión de operar se complica aún más, porque ¿quién puede asegurar si el dolor persistirá al existir cambios degenerativos pese a un LCA nuevo que haga desaparecer esa microinestabilidad? Esto hay que explicarlo para tomar una decisión consensuada médico-paciente.

Como siempre todo esto que os he contado es discutible, y no siempre va a raja tabla. Yo mismo, a veces debo dudar de mis propios pilares. Cada paciente es un mundo. Lo peor es que la ciencia todavía no tiene respuestas claras y objetivas para cada caso, por eso se pueden producir discrepancias. En un artículo reciente http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21773828 , sobre si se debe o no operar una rotura parcial del LCA se acaba concluyendo que la estabilidad se puede ganar con procedimientos quirúrgicos pero también con rehabilitación neuromuscular adecuada y que por tanto la cirugía sistemática no tiene por qué hacerse en todos los pacientes con una rotura parcial del LCA .  Añade que  en cualquiera de los dos tratamientos,  las propiedades de la rodilla no se restauran nunca al 100% y que pueden existir cambios degenerativos operándose o no.  Evidentemente no profundiza en cuál da más problemas a la larga o cuáles son indicaciones absolutas, sino que espera nuevas investigaciones en este campo. Evidentemente os podría dar muchas más referencias bibliográficas, pero me gustan aquellas que crean algo de debate sin entrar en muchos tecnicismos, para que las entendáis sin mucho problema.  Mi conclusión es que los pacientes son individuales y que el tratamiento quirúrgico debe ser aplicado minuciosamente e individualmentetras una exploración correcta, explicándose cuáles son los pros y contras de cada opción.

Espero que la información os haya servido, al menos, para conocer la dificultad de ciertas decisiones, y por qué a veces, se dan discrepancias. Alguna duda habremos aclarado. Lo que siempre os ratifico es la necesidad de acudir a consulta a explorar el problema con profundidad, ya que es clave para el éxito del proceso.