Etiquetas

, , ,

Iniciamos este nuevo año de nuevo con la rodilla. Quizá con uno de los problemas más frecuentes en traumatología, especialmente deportiva. Hablar de esguince de rodilla desde un punto de vista teórico sería hablar de la lesión-distensión de alguno de sus ligamentos, pero sin duda alguna de forma coloquial  el esguince de rodilla suele referirse a la lesión aislada del ligamento lateral interno de la rodilla (LLI), ya que es sin duda el más frecuentemente afectado en los procesos traumáticos de rodilla.

esguince_LLI_B

Lesión del LLI

Recordemos la anatomía del LLI de forma esquemática y simple. Ya sabemos que es muy importante conocer realmente de lo que estamos hablando. Cuando sufrimos una lesión del LLI en realidad deberíamos añadir el término “complejo medial de la rodilla”. Esto es así porque anatómicamente la parte interna de la rodilla se estructura en tres capas. Una superficial donde tenemos la fascia del músculo sartorio, una medial donde asienta la parte superficial del LLI, y una más profunda que corresponde ya a la cápsula o saco que envuelve la articulación de la rodilla y donde está la capa profunda del LLI y una serie de expansiones posteriores donde destaca el ligamento posterior oblicuo. Este último, de nuevo, tiene “expansiones” entre las que destacan los ligamentos que unen el menisco interno con la tibia y las demás estructuras de la rodilla. A estas últimas estructuras les llamamos el complejo posteromedial (CPM) de la rodilla. Las inserciones del LLI van a ser en el cóndilo femoral interno del fémur proximalmente y en la meseta tibial interna de la tibia distalmente. Vemos pues que el LLI se divide fundamentalmente en dos partes, una superficial más “independiente” y una profunda más asociada a otros elemento de la rodilla.

imagesCARBV2GG

También es muy importante saber que la lesión del LLI se produce fundamentalmente por un movimiento: el valgo forzado de la rodilla (la rodilla se va hacia dentro), espontáneo o por un golpe. Cuando este movimiento es puro y aislado suele producirse simplemente lesión del LLI pero si se le añaden movimientos rotacionales bruscos se asociará lesión de otras estructuras como el CPM o el propio ligamento cruzado anterior (LCA). Pensad pues en la famosa “tríada” de la rodilla: se va la rodilla hacia dentro (valgo con lesión del LLI), luego rota bruscamente la tibia ( lesión CPM y LCA). Ya veis que el esquema general es simple, pero las lesiones en realidad tienen mayor complejidad por la diversidad de combinaciones y estructuras que pueden estar implicadas. Pero por lo que nos importa ahora hay que saber que el LLI superficial es el estabilizador primario de la rodilla a las fuerzas el valgo, mientras que su parte profunda es un estabilizador secundario asociado al CPM. Es evidente que también de forma secundaria el LLI en su totalidad ayuda a estabilizar la rodilla en otros planos, por ejemplo, ayuda al LCA y al ligamento cruzado posterior en los movimientos antero-posteriores.

imagesCASAJRVQ

Vamos ahora a entrar en práctica. El diagnóstico de una lesión del LLI. El paciente llega a consulta quejándose de que “se me ha ido la rodilla” o “se me ha ido para dentro”…, evidentemente estas frases pueden significar muchas cosas, pero el término “hacia dentro” sabemos que nos habla de un movimiento forzado en valgo. El punto de mayor dolor suele ser en su inserción femoral por ser biomecánicamente un punto de alta tensión. La hinchazón de la articulación nos puede despistar un poco, pues si ha habido lesión meniscal por tracción del CPM, puede existir cierta inflamación articular. Ojo, pues el hemartros (sangre dentro de la articulación) indica lesión del LCA con alta probabilidad. Evidentemente el hemartros lo diagnosticaremos los médicos en consulta muchas veces pinchando la articulación. La lesión aislada leve del LLI suele cursar con dolor en la parte interna de la rodilla y dificultad o incapacidad para andar. El médico es quien hará las pruebas necesarias para un diagnóstico más exacto, y es imprescindible acudir a consulta. La prueba de valgo forzado a 30º nos indicará si hay o no lesión del LLI comparándola con la otra rodilla. Hablamos de un esguince de grado 1 cuando cuándo existe inflamación leve sin inestabilidad, grado 2 cuando además existe cierto grado de inestabilidad con “tope” al hacer las pruebas correspondientes, y grado 3 cuando existe inestabilidad franca debido a una rotura del LLI con o sin lesión del CPM. La siguiente prueba que haremos será un valgo forzado en extensión. Si existe laxitud suele significar que hay lesión en el CPM y por tanto se asocia frecuentemente a otras estructuras como el propio menisco o el LCA. Insisto, ante esta lesión el lesionado debe ser explorado por un traumatólogo. La mayoría de las lesiones del LLI van a ser de tipo 1 y 2 leves, siendo además dentro de los traumatismos de la rodilla las más frecuentes pero no debemos confiarnos por lo que la consulta traumatológica es fundamental. La RNM nos ayudara  a posteriori en el diagnóstico de estructuras asociadas generalmente en lesiones de grado 3, pero no es necesaria siempre ya que como siempre lo fundamental es la historia y exploración del paciente.

Prueba valgo forzado

Prueba valgo forzado

El tratamiento de las lesiones del LLI todavía es debatido en diferentes foros profesionales. En general en las lesiones aisladas del LLI no es necesaria la cirugía. Cada día surge más la tendencia a no inmovilizar estas lesiones pero ojo, como en muchas otras cosas lo importante es saber cuales sí y cuales no, pues el englobar todas en el mismo saco nos llevará a múltiples errores. Las lesiones de grado 1 no necesitan inmovilización, simplemente un pequeño período de descarga hasta que cesa el dolor y luego fisioterapia. En el caso de lesiones de grado 2 y 3 yo siempre inmovilizo durante 2-3 semanas. Hay muchos estudios en animales que desaconsejan inmovilizaciones prolongadas. Yo personalmente intento utilizar el sentido común. Los números exactos en medicina son poco frecuentes, y en realidad un grado, por ejemplo, 2 engloba a múltiples lesiones diferentes que podrían acercarse más al 1 o al 3 respectivamente dependiendo de la gravedad. Lo que se pretende es que el LLI cicatrice y se remodele de forma correcta. Fisiológicamente necesitaremos 4 pasos desde que rompe hasta la curación: hemorragia, inflamación, reparación y remodelación. Posiblemente las dos primeras en pocos días se resuelvan, pero evidentemente no será lo mismo en una lesión de grado 1 que en una ruptura completa. Por eso una clara lesión grado 3 me merece esas 3 semanas que permitan resolver el hematoma y la inflamación y pongan las bases de una buena reparación, mientras que en un grado 2 a lo mejor solo creo necesario 10 días dependiendo de la evolución. Además la inmovilización en ciertos casos me permite asegurarme que el paciente no hace otras “actividades” que empeoren su situación, lo cual es casos a priori leves es muy frecuente, ¿veis la importancia de acudir a un profesional? La inmovilización puede llevarse a cabo con un simple yeso y en casos que lo permitan con ortesis (más cómodas y caras) que restrinjan el movimiento lateral (varo-valgo) pero que permitan cierto grado de movimiento antero-posterior. Los analgésicos-antiinflamatorios solo los receto en los primeros días cuando todavía hay dolor o signos inflamatorios, lo hago porque su exceso parece que no es del todo positivo para la fase de cicatrización.  El proceso fisioterápico para mí es fundamental desde los primeros días. En las lesiones leves desde el primer día ayudando a mejorar los síntomas inflamatorios y luego favoreciendo la reparación y sobre todo la remodelación del ligamento con las correspondientes maniobras. Personalmente creo que esta fase de remodelación y acondicionamiento es importantísima, y  debe ser llevada a cabo por un fisioterapeuta con los conocimientos adecuados. Cualquier fisioterapeuta que lea esto comprenderá perfectamente la diferencia entre tratar una lesión leve de grado 1 a una de grado 3, y que la comunicación con el traumatólogo es muy conveniente. Hay terapias como los ultrasonidos que han demostrado mejoras en investigaciones recientes, en mi caso lo adjunto a una buena terapia física.

imagesCA5Q8DYJ

Ortesis inmovilización

 En muy pocos casos hay que realizar una reparación quirúrgica del LLI. Sólo en lesiones de grado 3 si el tratamiento conservador falla y hay síntomas de inestabilidad claros, una situación que puede darse en pacientes mal tratados. También si hay interposición del ligamento (muy raro) y en casos de lesiones combinadas con otros ligamento (otro tema de discusión).

Por último os voy a hablar de las rodilleras y ortesis protectoras. Parece que pueden prevenir la lesión del LLI en deportistas, claro que su base no está del todo clara. La pregunta clave es si alguien con este tipo de lesión debe usarla luego para hacer deporte. Mi recomendación es clara. Si la lesión se produce durante la temporada entonces sí, pero en la siguiente si todo va bien sin síntomas de inestabilidad entonces la recomendación es no usarla. ¡Ojo de nuevo!, supervisados por vuestro traumatólogo ya que insisto que no todas las lesiones y pacientes son iguales. Recordad que una buena potenciación de los grupos musculares anteriores y posteriores de la pierna mejorando la propiocepción es la mejor prevención contra lesiones de la rodilla en general.

Rodillera prevención valgo

Rodillera prevención valgo

Anuncios