Conferencia internacional en Polonia

Este fin de semana la Sociedad de Ortopedia y Traumatologia de Polonia nos ha invitado a su “International Scientific Conference” (Biology and biomechanics of complications of bone fixation with intramedullary locking stabilization and blocking plates). En concreto nos han pedido que hablemos sobre fracturas de cadera y más concretamente sobre problemas en fracturas subtrocantereas. Ha sido un placer compartir conocimientos con compañeros de otros lugares el mundo en un país actualmente impregnado de ¡¡¡futbol!!!, la Eurocopa claro.

EFORT de Berlín

Esta semana hemos estado en el 13º Congreso de la EFORT (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology) en Berlín. Nos hemos reunido traumatólogos de Europa y de todo el mundo para discutir avances y resaltar la importancia de una comunicación científica global en nuestra especialidad. Alemania sigue siendo uno de los puntales científicos internacionales y Berlín un marco fabuloso para desarrollar nuevas ideas.

PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIETO DERIVADOS DE LAS PLAQUETAS.

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A cualquier paciente que le nombres en consulta el título de este post, se queda un tanto perplejo. ¡Cuantas palabras por explicar! Las innovaciones en medicina están sujetas a muchas distorsiones a la hora de llevarlas a la práctica. Las pretensiones de curar definitivamente “algo” son magnificadas por la prensa, la industria, la gente de la calle…Pero realmente, los descubrimientos que pueden llevarse a la práctica diaria son en sí un avance excepcional, y para que las confusiones no deriven en errores, entonces se debe conocer de qué estamos hablando. Es lo que pasa con los el plasma rico  en factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PRFP) en inglés “platelet rich plasma” (PRP). 

El otro día leí en la prensa que a un torneo de tenis dela ATP, Nadal y Verdasco llegaban con molestias en sus rodillas que estaban siendo tratadas con “factores de crecimiento”. Evidentemente la repercusión mediática de esta noticia es brutal. Y surgen muchas preguntas: ¿son células madre?, ¿valen para curar todo?, ¿son caros?.

Comencemos con lo que nos concierne. El PRFP no es más (ni menos) que una muestra de la propia sangre del paciente que se trata, con una concentración más elevada de lo normal en el número de plaquetas. Para ello se centrifuga la sangre obtenida como en una simple analítica, y se utilizan una serie de productos para facilitar el proceso. En pocas palabras, separamos las células de la sangre. Esto se puede hacer en la misma consulta en un breve período de tiempo y con aparatos del tamaño aproximado al de una licuadora o una batidora (disculpad la comparación). La preparación puede convertirse entonces en un líquido que se puede inyectar directamente, pero también se puede tratar la muestra con productos como la  trombina o el cloruro cálcico, y obtener un gel de aplicación en cirugía, por ejemplo,  suturándolo directamente en un tendón que estamos operando. Como veis, lo que el médico hace es facilitar la llegada de productos de reparación a lugares donde no llega fácilmente, como por ejemplo en una tendinitis crónica con un tendón degenerado por la fibrosis con mal aporte sanguíneo. Generalmente con tres inyecciones suele ser suficiente aunque se puede repetir la terapia.

Evidentemente lo simple de la explicación en realidad se complica cuando hablamos de las concentraciones realmente válidas para un buen funcionamiento de la muestra. Es decir, la concentración de plaquetas, el efecto de los leucocitos que estén en presentes en la muestra, el número de inyecciones, tiempo de cetrifugación…, cuestiones en las que trabajan diariamente las industrias farmacéuticas para mejorar su producto.

Pero ya me he adelantado, porque se suponía que estábamos hablando de “factores de crecimiento”, y todavía no han aparecido a escena. Bien, los factores de crecimiento son una serie de proteínas que todos poseemos y que favorecen la reparación de los tejidos cuando se lesionan. Estos factores se encuentran en muchos lugares, especialmente en la sangre y también especialmente en el interior de las plaquetas. Recordad la clase del instituto: te lesionas, se forma un “hematoma” gracias, entre otras cosas, a las plaquetas que se agregan y que liberan “factores” que favorecen la reparación final. Estos factores promueven la vascularización, la generación de colágeno, fibroblastos…

En este momento del post ya podemos afirmar que los PRFG no son células madre. Estas células en realidad son células pluripotenciales, “convertibles” en otras diferentes. Tema complejo que quizá algún día abordaremos de forma, como siempre, sencilla.

Entremos ahora en la práctica real: ¿qué evidencia existe de que inyectándote tu propio PRFP, vas a mejorar tu problema?  Se han hecho pruebas de laboratorio en animales en muy diversas lesiones. La principal evidencia se ha encontrado en tendones lesionados. Por ejemplo, diversos estudios han encontrado procesos de regeneración en el tendón de Aquiles de ratas.  Además, no se han encontrado efectos perjudiciales graves como generación de tumores o crecimientos anómalos.

Y más interesante todavía es la evidencia clínica que tenemos hoy en día en publicaciones científicas validadas. Tenemos buenos resultados en tratamientos sin cirugía de lesiones tendinosas como las que ocurren en el tendón de Aquiles, el tendón rotuliano de la rodilla y la epicondilitis. Pero también se han encontrado buenos resultados en lesiones musculares, consolidación ósea e incluso intraarticulares. Existe evidencia positiva en el uso quirúrgico en las lesiones antes citadas e incluso en otras como lesiones del manguito rotador del hombro o lesiones del cartílago articular. En otras especialidades también se usan, de hecho su primera utilización fue en patología máxilofacial y cirugía plástica, en reparación de úlceras diabéticas y otros trastornos. Cada vez el campo es más amplio. Es importante saber que la evidencia en medicina nunca es del 100% y qué, por lo tanto, la efectividad real debe ser discutida. Pongo un ejemplo, cuando os hablo de evidencia positiva en un estudio llevado en 40 pacientes digamos que la mejora subjetiva puede ser del 80% y que múltiples factores influyen en la misma. Es decir, garantías de que todo vaya como la seda nadie las va a dar.

Será el futuro el que determine hasta qué punto podremos mejorar y acelerar la curación y regeneración de ciertos tejidos con estas técnicas.

Sin duda alguna, donde más estamos utilizando el PRFP es en el deporte o en personas con actividad física importante, ya que la respuesta curativa es mucho mejor que en ancianos o en personas con enfermedades importantes.

Bien, intento mojarme casi siempre, y hoy también lo intentaré utilizando la ironía del día a día. Esta terapia no está siempre cubierta por todos los seguros de salud, por lo que la mayoría de las veces es el propio paciente el que debe realizar un desembolso económico relativamente importante. Y entro de nuevo en el tema de la efectividad, ¿vale la pena soltar el dinero con una mejora de un 80%-90% en otros casos similares? Pues mi respuesta es sí en procesos bien indicados y bien explicados porque el dolor no tiene precio. Entonces el paciente decide. Personalmente los he usado fundamentalmente en lesiones tendinosas, como tendón de Aquiles y rotulianos porque la mejor evidencia científica se centra en este tipo de lesiones y por ello he obtenido buenos resultados. En artrosis, por ejemplo, las matizaciones deben ser múltiples. Los resultados todavía no son  definitivos y no “vale todo”. He leído en prensa cotidiana que pueden retrasar el momento de colocar una prótesis de rodilla o cadera al retrasar la artrosis, pues dicho así puede ser verdad,  pero ¿esta afirmación está completamente validada?, ¿cuántas inyecciones y cada cuanto tiempo?, ¿a qué precio?, ¿y los efectos secundarios? Claro que he tenido comentarios sobre la poca ética de algún compañero a la hora de facturar PRFP, y también que los he visto usar de forma “indiscriminada”, pero vamos, como en cualquier profesión donde se hagan mal las cosas.  Cambiando de tercio y siendo justos, ¿preferiríais un buen reloj de marca, o darle una posibilidad a ese tendón de Aquiles que os duele tanto al correr y que no da curado con otras terapias?  ¿O a cualquiera de los que os gusta el tenis y la epicondilitis os molesta hasta al escribir en el ordenador? La gente del deporte sabe de lo que hablo, por eso son los que se deciden sin ningún género de dudas a usar los PRFP (preguntadle a Nadal, Tiger Woods o a Xavi Hernández). Y seamos sinceros, si hubiese que pagarse la pastilla para el colesterol (!cuidado en el futuro¡), ¿la pagaríais, o simplemente os esforzaríais en la dieta siempre que no fuese un problema genético? porque nadie os asegura que por tomarla dejaréis de tener posibilidades de sufrir un infarto,  sino simplemente de mejorar el riesgo (hay muchos más factores en juego). Todo puede relativizarse.

El mensaje final es que soy firme partidario del uso del PRFP ya que es una terapia validada científicamente, positiva y que mejora la calidad de vida de nuestros pacientes. Por ello creo que vale la pena su uso.

CONDROMALACIA ROTULIANA. ¿CAJON DE SASTRE? DOLOR FEMOROPATELAR

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Volvemos con fuerza después del gran parón. Esta vez empezamos fuerte. Sabéis que este blog tiene un objetivo divulgativo. Está dirigido a todas aquellas personas que quieren entender lo que les pasa, o que tienen interés e inquietud, y a aquellas personas que trabajan con éstas patologías  y necesitan ciertas claves sencillas para ser un poquito mejores en su trabajo. Creo que a muchos de mis pacientes les ha ayudado leer cosas que se puedan entender, aclarar dudas  y que acuden a sus revisiones  con más claridad sobre lo qué les sucede y con mayor inquietud por mejorar.

El caso de la llamada “condromalacia” es el ejemplo más claro de esto, es decir, una enfermedad que provoca confusión, que es difícil de entender sin unos conceptos básicos y que es difícil de tratar. El término en sí produce gran  inquietud  incluso en el estamento médico, y entre los especialistas sigue siendo un caballo de batalla difícil de manejar. Además es una patología cuyo tratamiento depende mucho de la terapia física y de la fisioterapia bien hecha,  por lo que implica a muchos profesionales de la salud. Pero…¿todos tenemos claro de qué hablamos?

Hoy la cosa es extensa e intensa. De lo primero que hay que hablar es de la rótula o patela. Sí, ese hueso redondo (aunque en realidad es ovalado) que está en la parte anterior de la rodilla y que se articula con los cóndilos del fémur.  Su parte posterior o articular se divide fundamentalmente en dos carilllas: medial y lateral divididas por una cresta que es la que recorre la tróclea femoral que forman los cóndilos del fémur. Fijaros bien en la imagen anatómica, que es lo más claro.

Y ahora intentad doblar vuestra rodilla desde la extensión total. Posiblemente llegareis a doblarla unos 120-130º. El recorrido de vuestra rótula va desde un punto en extensión (pierna estirada) donde está “suelta” o no encajada en la tróclea femoral,  hasta un punto donde la notaréis prieta y adherida al fémur. Pues bien, la mayor superficie de contacto entre rótula y fémur se encuentra en los 45º de flexión. Es importante saber que la rótula tiene su mayor período de inestabilidad en los primeros 30º de recorrido que es cuando se introduce en la tróclea femoral. Es lógico, si no se encaja y se sale de su normal recorrido entonces será inestable. Y cuidado porque esa inestabilidad puede ser mínima  e imperceptible, o máxima en una luxación total de la rótula.

 

Pero ¿quién mantiene a la rótula en su sitio? ¿quién “la estabiliza”? Por arriba la rótula se  une al tendón del cuádriceps y por abajo al tendón rotuliano. Muy potentes, ellos dominan el eje longitudinal. Es evidente que si alguien se rompe uno de estos tendones tendrá un grave problema. Pero existen unos estabilizadores que ayudan a que la rótula no se vaya de su camino (surco).Son los alerones rotulianos. Están formados por diversas estructuras anatómicas, pero las que he de nombraros sin falta son las expansiones del vasto medial y lateral del cuádriceps y de la fascia lata, y uniones transversales de los cóndilos del fémur  con la rótula entre los que destacan el ligamento femoropatelar medial (LFPM) que “tira” hacia dentro de la rótula para contenerla en su surco. La anatomía del miembro inferior humano propicia que la rótula tienda a salirse hacia afuera por ello son tan importantes este ligamento y las expansiones del vasto. Qué frecuente es oir eso de que me han mandado fortalecer el vasto medial del cuádriceps, ahora se entiende el por qué. Es importante saber que todas estas estructuras combinadas forman el aparato extensor de la rodilla.

También hay factores que tienden a inestabilizar la rótula. Por ejemplo:

-rótula alta: porque la rótula necesitará más grados de flexión para meterse en su surco.

-displasia troclear: esto viene a querer decir que si el surco es plano pues ¿dónde se encaja la rótula?.

-el aumento del ángulo Q (¡la liaaamos!): bien, mirad de nuevo a vuestra rodilla, extender la pierna y veréis que vuestro tendón del cuádriceps y el rotuliano no siguen una línea recta, porque el rotuliano se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia que es un poco más lateral. Esto forma un ángulo valgo que nosotros llamamos ángulo Q, y que hace que, como os dije, la rótula tienda a irse hacia afuera. Pero ahí tenemos al LFPM, las fibras del vasto y al surco que propicia la tróclea femoral oponiéndose a esa “escapada” hacia afuera de la rótula. Pequeñas anomalías anatómicas pueden hacer variar éste ángulo  y favorecer que la rótula no encuentre su camino adecuado. Es necesario nombrar la excesiva pronación del pié que implique una rotación tibial impartante y el aumento de anteversión femoral de las caderas. 

Muy bien. Pero nos olvidamos de algo. Las superficies articulares para desplazarse necesitan del CARTILAGO, y en ninguna parte del cuerpo humano el cartílago es tan grueso como en la rótula.  Sabed que en actividades normales de la vida diaria como levantarse o sentarse las fuerzas a través de la rótula pueden ser hasta ocho veces las del  peso corporal. Imaginaos lo que aguanta el cartílago al correr o saltar. El término CONDROMALACIA literalmente significa “reblandecimiento del cartílago”, pero realmente en medicina representa la lesión focal del cartílago articular  que en traumatología clasificamos en 4 estadíos (clasificación de Outerbridge) que vienen a ser reblandecimiento, fibrilación superficial, fibrilación profunda y finalmente erosión hasta el hueso (artrosis).

Si pensamos un poco veremos que las alteraciones de la rótula pueden ser en diversos puntos de la misma y estar interrelacionados entre sí.  Los síntomas suelen ser comunes y muy parecidos, sobre todo cuando no son traumáticos, es decir, por un golpe, caída…

Si habéis aguantado hasta ahora, entonces os vale la pena continuar. Los síntomas. Cuando existe un problema en la rótula los síntomas en la rodilla pueden ser muy diversos, confusos y de diferente intensidad, pero los más característicos son los siguientes:

-dolor:  suele ser gradual, sordo y difícil de localizar.

-Fallo de la rodilla: sensación de que “se me va”, por episodios de subluxación rotuliana, es decir, la rótula se desvía del surco, pero no llega a salirse de él.

-Chasquido y roce: crepita, cruje y hace ruidos, está áspera al deslizarse. Se produce cuando el cartílago se desgasta y se hace irregular, y cuando la rótula modifica su camino. Se puede producir incluso sensación de bloqueo y resalte.

-Hinchazón, pequeños derrames. El líquido articular aumenta como respuesta a la inflamación que se produce por la degradación del cartílago y el daño de los tejidos que rodean la articulación.

Os voy a mostrar de forma muy resumida una clasificación clásica en traumatología de las alteraciones rotulianas o síndromes fémoro-patelares. Seguro que os ayudará a ordenar todas esas patologías rotulianas que antes estaban tan dispersas. Los grupos más importantes (que no únicos)  de alteraciones son:

1-      Traumáticas:

–          Traumatismos agudos, es decir, lesiones por caídas, golpes…,como una fractura de rótula, una luxación o la ruptura de un tendón como el rotuliiano.

–          Traumatismos repetidos, es decir por exceso de uso como las tendinitis rotuliana, cuadricipital o la bursitis prerotuliana.

–          Efectos traumáticos tardíos ¡Ojo con este grupo! Razonemos. Después de un buen trastazo, el cartílago puede dañarse, lo que puede producir condromalacia y artrosis rotulianas posteriores.

2-      Dispalasia femororrotuliana, es decir, una anormalidad en la anatomía de la articulación fémoro-patelar . Esta es la más difícil de tratar y diagnosticar y engloba diversos  síndromes como el síndrome de hiperpresión lateral de la rótula, la luxación y la subluxación crónica, y la luxación recidivante. Todas ellas pueden causar con condromalacia y artrosis de la rótula.  Esto es debido a que son alteraciones en el “recorrido” normal de la rótula que provocan que se salga del surco troclear en mayor o menor medida y aumenten el desgaste precoz del cartílago. Lo entenderemos con un ejemplo un tanto simple: alinear las ruedas del coche es importante. Si están desalineadas se gastan antes por determinados sitios. Si la rótula se desalinea entonces pasa lo que pasa. Y si las tuercas están flojas, pues la rueda se sale del sitio.

3-      Condromalacia idiopática  y dolor fémoro-patelar idiopático de la rótula: ¡¡¡Ojazo!!!  A veces se producen dolor fémoro-patelar en personas sin una causa totalmente justificada (idiopático). Quizá sea este el punto clave al que  se dedica este post. Muchas veces responden a un patrón determinado como mujer joven o adoslescente con rodillas en valgo (hacia dentro), o deportista intermitente con dolor progresivo, pero sin una causa totalmente clara que clarifique el daño  de cartílago. Sí, a veces sobrepeso, otras deporte más o menos activo, otras falta total de deporte y por lo tanto musculatura que proteja a la articulación de la sobrecarga, otras el ángulo Q famoso en el límite, otras una tendencia de la rótula a salirse sin salirse…y ya nos os digo nada cuando empezamos a sumar pruebas complementarias, que si una pequeña lesión del cartílago en la resonancia, la Rx que muestra una ligera elevación de la rótula…, todo posible pero no patológico. Y aquí es desgraciadamente donde tenemos mayores dificultades de diagnóstico y tratamiento. Es estos casos es donde más hay que afinar y donde las pequeñas alteraciones del aparato extensor se van sumando a los hábitos de vida del paciente (deporte o no, sobrepeso, trabajo) para producir dolor fémoro-patelar.

Podéis entender que cada uno de estos aspectos puede ser subsidiario de una charla aparte.  Cualquiera de ellos es muy interesante, como por ejemplo el síndrome de hiperpresión que tan frecuentemente se ha diagnosticado en estos tiempos.

El diagnóstico del síndrome fémoro-patelar  como veis no siempre será fácil. Una buena exploración y un buen uso razonable de las pruebas complementarias nos ayudará mucho. A veces simplemente con una exploración en consulta será suficiente, y a veces tendremos que realizar  Rx , Resonancia magnética, estudios de alineación de la rótula por TAC e incluso una artroscopia diagnóstica. Evidentemente de todo esto se ocupa el especialista en traumatología, especialmente aquellos dedicados a la rodilla y el deporte.

En cuanto al tratamiento del dolor femoropatelar depende fundamentalmente de un buen diagnóstico. No es igual en un paciente con condromalacia aislada que en alguien con inestabilidad , artrosis ,tendinitis u otros síndromes de los que no hemos hablado para no excedernos como plicas sinoviales, osteocondritis e incluso el dolor psicógeno referido a la rodilla. No es igual en deportistas que en no deportistas. De todas formas os diré algunas cosillas de carácter general.

 Primero el gran secreto de hoy y una de las cosas que personalmente más me inquieta: en realidad la medicina no ha sabido descubrir definitivamente cuales son las estructuras responsables del dolor femoro-patelar. El cartílago carece de inervación. Muchas personas con lesión condral no tienen dolor y viceversa.   Parece ser que la sobrecarga de la rótula puede producir dolor generado en la zona ósea subcondral, y también la tensión excesiva del alerón externo que provoque una neuropatía dolorosa. En casos de degradación del cartílago importante y artrosis los propios productos de la inflamación y dolor se generan por la liberación de detritus, y se producen alteraciones de tejidos como la sinovial (saco que recubre la articulación) que producen intenso dolor. Ya veis como se complican las cosas.

En cuanto a fármacos lo más extendido hoy en día siguen siendo los analgésicos y antiinflamatorios orales, que a veces son necesarios para actuar en el ciclo inflamatorio doloroso.  Los condroprotectores alivian el dolor a largo plazo y tienen una actividad preventiva, lo que pasa es que muchas veces el daño ya está hecho. También los usamos en infiltraciones (no confundáis con las de corticoides que son antiinflamatorias pero con efectos deletéreos si se abusa de ellas, de ahí que hayan cogido mala fama).

La terapia física personalmente me parece fundamental. Soy de los que cree que un tono muscular adecuado y equilibrado es la mejor protección de la articulación. En las lesiones femoropatelares indiscriminadamente nos lanzamos a preescribir ejercicios isométricos del cuádriceps, refuerzo del vasto interno y disminución del deporte de impacto (dile esto a un maratoniano y lo hundes). Creo en los buenos fisioterapeutas y osteópatas que son capaces de personalizar el tratamiento rehabilitador a la patología adecuada dictada por el médico-traumatólogo.

Las rodilleras de contención rotuliana pueden ser adecuadas en caso de inestabilidad pero no en la condromalacia aislada e incluso pueden disminuir la musculatura a largo plazo, por eso un buen diagnóstico, insisto, es primordial. También habréis visto cintas o simplemente esparadrapos rodeando y variando la configuración del tendón rotuliano que se usan en actividades deportivas, pero solo en ellas. Una pequeña reseña a las plantillas. Por supuesto que pueden ser importantes sobre todo en  pronadores con dolor rotuliano, yo a mis deportistas de élite siempre les he recomendado un estudio personalizado de la marcha que corrija aquellos pequeños defectos que a la larga produzcan desgastes acelerados. El tratamiento del deportista de élite merece mención aparte, incluso distinguiendo las diversas disciplinas.

En cuanto a la cirugía me permitiréis que lo deje para mis colegas de profesión. Sólo deciros que la artroscopia y las cirugías de realineación rotuliana son las más frecuentes en el síndrome fémoro-patelar. Su indicación debe ser muy precisa.

Para terminar (hoy me he extendido) os repetiré de nuevo que lo fundamental es intentar identificar las causas de cada caso particular y establecer un diagnóstico preciso para iniciar una terapia farmacológica o física adecuada o incluso cirugía.  Espero que el objetivo principal se haya cumplido: entender un poquito mejor de qué va esto de la patología rotuliana de la condromalacia y el dolor fémoropatelar.

¿Debo operar mi menisco roto?

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Cada vez es más frecuente encontrarse con esta pregunta en la consulta. De nuevo mucha confusión se cierne sobre el tema. Quizá sea porque hay cosas de las que todavía tenemos mucho que saber y no son fáciles de responder. Veréis que muchas veces no encontraremos respuestas claras ni en la información difundida  por la red, ni en las diversas opiniones de los profesionales. Vamos a intentar mojarnos un poco.  

Recordemos un poco de anatomía meniscal.Tenemos dos  meniscos en cada rodilla, uno interno y otro externo en forma de semiluna que cubren unas 2/3 partes de la superficie tibial. Es un tejido denominado fibrocartílago. Y he aquí la clave:  el tercio interno es denominado zona blanca porque no tiene vascularización ni terminaciones nerviosas…y por lo tanto no duele.  Aproximadamente el  tercio externo es denominado como zona roja, deduciríais que es porque ahí sí que llegan los vasos sanguíneos, es decir, la sangre y que por lo tanto tiene buena inervación…y duele.  Luego tendremos una zona de transición roja-blanca  más o menos extensa. Esto es fundamental para que entendamos luego por qué lo quitamos, por qué lo reparamos o por qué no lo tocamos. Fijaros en las fotografías que son muy ilustrativas.

Recordemos también que los meniscos tienen una función muy bien definida: facilitan la transmisión de cargas, la congruencia y estabilidad de la rodilla y facilitan la absorción de impactos. La verdad es que dicho esto, jamás se me ocurriría quitar un menisco. Y es verdad, quitar aunque sólo sea un pequeño pedazo del mismo tiene consecuencias, es decir que el desgaste del cartilago y la degeneración articular (artrosis) avancen.

Hay dos formas fundamentales de romper un menisco. Primero, de forma traumática, por ejemplo jugando al futbol, baloncesto…o resbalando en una acera. Segundo, en personas con una rodilla ya degenerada donde la línea articular se estrecha y se acaba dañando el menisco. Como deduciréis esta última forma es más común a partir de la 4ª década de la vida y son roturas de origen crónico. Hay otras formas como por ejemplo tras una rotura de ligamento cruzado anterior  no solucionada, que produzca inestabilidad y rotura secundaria del menisco, ya que éste, es un estabilizador secundario del ligamento (pero el ligamento cruzado dejémoslo para otra ocasión).

Y ahora vamos con los tipos de rotura. Y ya complicamos las cosas: oblicua, longitudinal, vertical, horizontal, transversa, degenerativa, compleja, en pico de loro, en asa de cubo…Explicarle esto al paciente se puede convertir en una tortura. Pero debéis saber que para el traumatólogo el tipo de rotura es importante. Imaginaros una hoja de papel. Romped un poco de uno de sus bordes, está roto pero todavía puedo escribir en él. Vale, pues ahora rompedlo un poco más y voltear la zona rota. Quizá ahora ya no vale para escribir y aún encima me molesta si lo intento. Es un ejemplo un tanto simplón, pero se trata de entender que hay roturas que son ESTABLES y otras que no. La estabilidad permite que el menisco siga haciendo su función en aquellas rodillas que no están dañadas. Un gran fragmento meniscal  INESTABLE que “baile” dentro de la articulación y traccione de la zona roja puede producir dolor y otros síntomas que ahora veremos.

El traumatólogo tampoco lo tiene fácil. Debéis saber que no existe una evidencia científica absoluta de qué meniscos debemos de operar o no. No todos somos iguales, nuestra anatomía, el eje de nuestra pierna, la edad, hábitos…todo influye a la hora de tomar una decisión. De ahí que no siempre estemos de acuerdo. En el 2010 en la revista American Journal Of Sports Medicine se muestra un estudio en el que se realizó una revisión sistemática del tema,  encontrándose una gran falta de uniformidad en los resultados obtenidos tras la intervención meniscal. Dicho esto podríais echaros las manos a la cabeza, pero no. Existen unas pautas a seguir bastante fiables para obtener un buen resultado con la operación. He aquí la siguiente clave. Los síntomas.

Los pacientes con roturas traumáticas agudas y síntomas mecánicos como dolor al andar o correr, bloqueos o derrames sucesivos,  tienen mejor pronóstico que aquellos con desgaste articular y roturas degenerativas. Esto no quiere decir que los segundos no puedan beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Controversia. También recientemente en la revista Orthopedics  se publicó un artículo donde se señalaba la falta de evidencia de mejora en el tratamiento de aquellos pacientes con roturas meniscales en rodillas con artrosis. Sin embargo a título personal y hablando con otros traumatólogos, muchos vemos que en la práctica diaria que algunos de estos  pacientes  “límite” ente los 40 y los 60 años mejoran y se benefician del tratamiento quirúrgico. ¿Será un placebo?, ¿será que el lavado artroscópico retira factores inflamatorios?, ¿será nuestra sensación….?  La ciencia está en ello. ¡Ah! En este punto, para aquellos que lo desconozcan, deciros que la artroscopia es la técnica que mayoritariamente usamos en este tipo de afección.

Otra pregunta frecuente es, “doctor, si me quito el menisco la a la larga tendré antes una artrosis…”  Pues sí, si se lo quitan a usted todo, pero dependiendo del porcentaje retirado, el beneficio de quitarse una pequeña porción de menisco (como suele ser habitual) puede ser mucho mayor que el de no quitarlo. Pensemos por ejemplo, en un engranaje (la rodilla) con una pequeña piedrecilla en el medio. O una pequeña rotura que acaba progresando a una más grande que evita que el menisco funcione adecuadamente y finalmente tengamos aún más riesgo de degeneración precoz. Además, si quiero hacer deporte y esto me lo impide, pues adelante.

Otra más, “oiga, y por qué no me lo cosen como a ese futbolista famoso…”, si podemos lo haremos, pero sólo lo podremos hacer en aquellas roturas que puedan cicatrizar, que son aquellas de la famosa zona roja y sin datos degenerativos asociados. También los más avanzados preguntan a veces por el  transplante meniscal, técnica ésta mucho más restringida en indicaciones (otro tema, más complejo).

Por lo tanto ¿debo operarme el menisco roto? Mi recomendación, acudid al Traumatólogo, él os explorará, os preguntará por todas las condiciones que rodean vuestra rotura, es decir, cómo se produjo, el tipo de actividad que realizas, los síntomas, los hábitos… y os dará una respuesta adecuada a vuestra situación apoyándose en pruebas diagnósticas como la resonancia magnética.

Espero que esto os sirva de ayuda. Como siempre se trata de que vuestra información sea lo más clara posible a la hora de afrontar un problema no exento de controversias.  El profesional que os trate lo hará sin duda lo mejor pueda. Y a aquellos compañeros que lo deseen, deciros que vuestras opiniones

Dolor cervical, tratemos el problema.

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“Mire doctor, me duele el cuello desde hace tiempo…”

Espondlilosis cervical, cervicalgia degenerativa, cervicoartrosis…Sí, muchos nombres y mucha confusión. Desgraciadamente estamos hablando de una de esas epidemias silentes de nuestro desarrollado entorno. Generalmente a muchos traumatólogos esta patología nos incomoda, quizá porque a pesar de poder realizar un diagnóstico relativamente sencillo, las opciones de tratamiento a veces no son todo lo satisfactorias que queremos debidas a las circunstancias que rodean el problema. Me explico para todos sin academicismos.

Comencemos por el principio. Un poco de anatomía básica. La columna cervical tiene 7 vértebras, con sus discos intervertebrales (inexistentes entre el occipital-C1 y  entre C1-C2), sus ligamentos correspondientes y sus articulaciones (¡que importantes y que desconocidas!) y por supuesto su sistema de raíces nerviosas y la médula. Me parece importante empezar diciendo qué es lo que realmente duele. Pues bien, duele la raíz nerviosa por compresión o isquemia,  los ligamentos, la musculatura, que se contractura ante la presencia de alteraciones, pero sobre todo duelen las articulaciones interapofisarias que son el origen del dolor cervical en un  25-75% de los casos. El disco no duele, no tiene terminaciones nerviosas, pero indirectamente la hace por compresión nerviosa y la  inestabilidad que provoca.

Es importante comprender la historia natural de esta enfermedad. Como todas las cosas los humanos nos “gastamos”. Los discos intervertebrales a partir de la 3ª década de la vida van alterando sus propiedades, se deshidratan  y su núcleo se va extruyendo. De ahí que se formen protrusiones del disco (a veces hernias) y pérdida de altura, que producen pequeñas microinestabilidades que dañan ligamentos y articulaciones. El hueso reaccionará produciendo osteofitos, que no son más que un intento de estabilizar lo dañado. Y la musculatura se contractura en un intento de colaborar en dicha estabilización con lo que se la columna “se pone recta”. Como veis se van afectando todas esas estructuras que antes decíamos que dolían. El problema es que no sabemos exactamente cuando empiezan a doler. A veces muchos traumatismos menores como un latigazo cervical (whiplast) lo desencadenan en columnas que ya sufrían en silencio. Otras veces, la mayoría, es un proceso degenerativo puro y duro. Pensad en una columna de una casa antigua, ¿como la mantendríais en pié si estuviese dañada?

A estas alturas ya deduciríais algunos de los síntomas que se provocan. Dolor con el movimiento, contracturas, crujidos, dolor de cabeza occipital e incluso mareos por la contracción de vasos sanguíneos que corren hacia la cabeza por el sistema vertebral, y finalmente síntomas neurológicos por irritación de las raíces nerviosas que van hacia el hombro, brazo y mano. La forma más grave es la afectación de la médula cervical en casos avanzados, con una sintomalogía muy variada. Esto es importante, “doctor me duele el hombro”, pero en realidad quizá mi problema esté en el cuello.

Las pruebas diagnósticas como los Rx, o una RNM (resonancia magnética) son ayudas para establecer un diagnóstico y una gradación del problema. Dejad al traumatólogo su interpretación, porque las manifestaciones radiológicas no se corresponden con la sintomatología en muchos casos. De hecho las encontramos hasta en un 95% en personas mayores de 65 años asintomáticas.

Llegados a este punto os introduzco otra reflexión: ¿por qué unas columnas se gastan antes que otras? He aquí la clave. Está claro que no todos tenemos exactamente  la misma anatomía, pero tampoco el mismo estilo de vida, ni siquiera las mismas preocupaciones. Todo ello influye. Por ejemplo, fumar no sólo es perjudicial para el pulmón, también para la columna vertebral y muchos pacientes se extrañan cuando se lo explicas. Es típico ver a una persona de 35 años con dolor cervical y contracturas. Empezamos a historiar el problema y resulta que no hace deporte, trabaja muchas horas de pié, tiene un niño de 1 año que no para y está enfadado/a con media famila. O una de 60 años harta de trabajar, con actividad física limitada, fumador y con una radiografía que mete miedo. Resultado:  destonificación muscular por falta de ejercicio físico  adecuado, lo que se traduce en baja protección a nivel articular, microtraumatismos repetidos (malas posturas, ejercicio incorrecto)y stress (tensión). ¿Y quién corrige esto en una consulta de 15 minutos?… Pues siempre hay algo que hacer.

Explicar. Responsabilizar al paciente de su estado y ayudarle. No todos nos cuidamos igual. Un antiinflamatorio o un relajante muscular  sólo es una parte del tratamiento. Ojo, con esto de la espalda hay un montón de engaño terapéutico, como en todos los problemas crónicos y difíciles de resolver de un día para otro: máquinas extrañas, masajes exóticos, sapos, culebras y la opinión del vecino…Buscad gente formada, profesionales del asunto. Sin duda, en mi opinión,  la terapia física rehabilitadora, fisioterapia y especialmente el deporte de tonificación son claves en el manejo de esta enfermedad a corto y largo plazo combinados con el tratamiento médico. Lo difícil creo, es alentar al paciente para cambiar sus hábitos de vida. Y no es igual el hábito deportivo de una persona de 40 años que el de una de 75. Pero insisto, siempre hay algo que hacer. Pensad en la pregunta de la columna de una casa antigua. Yo reforzaría los pilares accesorios, y eso en la columna vertebral se traduce en músculos y ligamentos. Felicitaciones a los compañeros de la Traumatología que mantienen contacto con los fisioterapeutas, osteópatas y viceversa que tratan los a los pacientes. Es fácil prescribir unas sesiones de fisioterapia, lo difícil a veces es la comunicación. Todos aprenderemos mucho. Pensad que el tratamiento quirúrgico solo es necesario en casos muy limitados, y que un problema que se genera durante muchos años no se resuelve en una semana.

No dejéis de acudir al traumatólogo. Un buen diagnóstico precede a un buen tratamiento. Ya veis que el manejo del problema abarca muchos campos tanto físicos como psicológicos, e implica  diversos  profesionales de la salud.  Pero tened la esperanza de que el problema se puede resolver, el dolor puede remitir. Es verdad, no es fácil, pero para eso estamos.