Regresamos de nuevo con la rodilla Y lo hacemos con un tema que sigue siendo controvertido aún en la comunidad científica de la traumatología. De todas maneras, como bien sabéis, vamos a intentar afrontarlo, como siempre, desde un punto de visto más mundano y sencillo, para que todos lo entendamos.

El ligamento cruzado posterior (LCP)realmente está mucho menos estudiado en su fase clínica que el ligamento cruzado anterior (LCA). Por eso es un poco “el hermano olvidado” de los grandes ligamentos de la rodilla, lo que no quiere decir que sea menos importante. Se estima que entre un 5 y un 20% de las lesiones ligamentosas de la rodilla afectan al LCP. Pero muchas veces su lesión pasa desapercibida, sobre todo cuando su lesión es aislada. EL LCP muchas veces se lesiona junto a otros ligamentos y estructuras de la rodilla. Ojo, porque en ese caso la conducta a seguir va a ser diferente.

Lo primero, la anatomía. Recordemos que este ligamento es uno de los dos cruzados de la rodilla. Sus inserciones van desde en el fémur a la tibia de la siguiente manera:  desde el borde lateral y techo del cóndilo femoral medial hasta una depresión que existe en la parte más proximal de la parte posterior de la tibia. Mejor mirad una de las imágenes. Este concepto anatómico es muy importante para nosotros los cirujanos a la hora de elegir técnicas de reconstrucción del ligamento. Lo más importante de este ligamento es la función que realiza. Es el principal estabilizador de la rodilla a la traslación posterior de la tibia, es decir, evita que la tibia se vaya por detrás del fémur. El 90% de esta función es tarea del LCP, aunque tiene también sus modestos ayudantes que son el ligamento lateral interno y estructuras de la esquina posterolateral de la rodilla (tendón popliteo y ligamento arcuato). Esto último aunque algo complejo también es importante porque la lesión de estas estructuras también nos determina la actitud a seguir. Otras estructuras de la pierna también colaboran en la estabilización posterior de la rodilla, el propio músculo cuádriceps “tirando” hacia delante de la tibia es uno d ellos. Si hay algo solidario es la anatomía humana, todos intentar compensar la lesión de uno de sus elementos. Pero cuando falta la estrella del equipo…

Es importante también saber que el LCP no solo actúa en la estabilidad posterior de la rodilla, sino también en la lateral y medial como estabilizador secundario; y en la estabilidad rotatoria de la rodilla  en estrecha relación con el LCA. Bueno, como véis este puede convertirse en un profundo galimatías. Pero como resumen recordad, el LCP es el jefe de la estabilidad posterior de la rodilla,  ayuda en la lateral-medial, y comparte protagonismo en la rotatoria.

Con todo ello aprendido pasemos a saber cómo se lesiona el LCP. El mecanismo lesional puede ser simple o combinado. En el simple tenemos un golpe directo sobre la tibia que arranque el LCP. Es la famosa lesión en salpicadero del coche. También puede haber lesiones en hiperextensión de la rodilla como por ejemplo una patada al vacío o un impacto sobre el muslo con el pie en el suelo. La hiperflexión de la rodilla y movimientos combinados suelen producir lesiones  de varios ligamentos de la rodilla entre los que puede estar el LCP.

El diagnóstico se realiza en consulta. Cuidado con las lesiones simples del LCP porque como hemos dicho, muchas pueden pasar desapercibidas cuando están aisladas. Evidentemente si la lesión es tan grave y urgente como una luxación de la rodilla donde prácticamente se rompen todos los ligamentos, entonces el diagnóstico no será difícil. Pero insisto, ante lesión de la rodilla con molestias, dolor o sensación de inestabilidad hay que ir a consulta con el traumatólogo. Y debe explorarse TODA la rodilla.  Luego allí tras realizar los test y pruebas clínicas correspondientes veremos si tenemos que ayudarnos o no de pruebas complementarias como la radiografía simple y la  RNM. Aprovecho este punto para comentaros que muchas de las “preguntas” que llegan al blog en realidad son consultas, hay quien incluso me envía los informes de RNM. No lo hagáis.  Repito que esto no es una consulta, sino un blog de divulgación. No se puede consultar virtualmente, no es correcto.

Generalmente las lesiones del LCP simples las clasificamos en 3 grados dependiendo de de la cantidad de laxitud posterior en milímetros. Pero esto no es nada fácil de hacer en la práctica.  Resumiendo os diré que en los grados 1 y 2 la inestabilidad clínica no es tan franca y que el borde anterior de la tibia no sobrepasa los cóndilos femorales.

Y ahora pasamos a la parte caliente. ¿Hay que operar el LCP roto? Bien, pues vamos a dividir el tratamiento del LCP en dos grandes grupos. Si la lesión ha sido aguda, es decir aproximadamente hace menos de un mes. O si la lesión es crónica, es decir, más de 6 meses. Los 3 mesecitos del medio es como casi todo en medicina, la zona difícil. Debemos tener claro si la lesión es sólo del LCP o es combinada con otras estructuras de la rodilla.

Cuando la lesión es aislada del LCP la actitud es casi siempre conservadora, no quirúrgica. El LCP al contrario que el LCA tiene cierta capacidad autoreparadora. Por eso muchos de los atletas con lesiones del LCP vuelven a la competición al mismo nivel al que estaban previamente. Con una correcta inmovilización entre 4-6 semanas y una buena rehabilitación puede ser suficiente. Sin embargo, en el grado 3 donde la inestabilidad es evidente, generalmente realizamos cirugía en casos agudos de deportistas de élite y en algunos casos crónicos con dolor e inestabilidad. Está muy extendido que para compensar el déficit de LCP debemos rehabilitar el cuádriceps, pero yo me extendería a los demás grupos musculares de la pierna. Un déficit de LCP con inestabilidad (aún inapreciable por el paciente), es decir, que no funciona bien, produce una rápida ARTROSIS de la rótula  y del compartimento interno de la rodilla y por lo tanto cada vez más dolor. Esto os lo digo porque es frecuente ver pacientes con este tipo de artrosis que no saben muy bien de por qué les ha evolucionado tan rápido y llegan a consulta sin darse cuenta que un par de años antes se habían dado un golpe en la rodilla, o se la habían torcido un poquito. Aún encima muchos llegan con su RNM inespecífica con términos como lesión parcial, lesión antigua, integridad del ligamento,  desestructuración de fibras del ligamento o quiste intrasustancia …. Y aquí ya la liamos, porque muchos pacientes solo se aferran a una frase escrita en un informe de una RNM, lo que es un error, pues no tratamos resonancias sino personas. Entonces, ¿qué hacemos? En este caso crónico, ¿operamos solo el LCP, o pasamos a tratar la rodilla como la de una persona artrósica pensando en una prótesis? Pero es que el paciente tiene 40 años, ¿qué horror, ponerme ya una prótesis? Ya véis lo difícil que es esto a veces. Porque además, el operarse realizando una reconstrucción del LCP no tiene porqué dar una estabilidad absoluta, como a veces pasa también en el LCA, y la pregunta es si compensa pasar por una cirugía y una rehabilitación de 6 meses o más. Pues la respuesta está en el dolor y la incapacidad que esto produce, la decisión es del paciente tras un buen diagnóstico y explicación por el cirujano.

En el caso de las lesiones combinadas la tendencia es operar, tanto en agudas como en crónicas, pero con muchísimos matices. Las luxaciones de rodilla donde se rompen LCA, LCP y otros ligamentos son sin duda indicación quirúrgica.  Las lesiones del LCP y de su estabilizador secundario, la esquina posterolateral, también suelen ser indicación de cirugía y en pocos casos se opta por la opción conservadora. Pero insisto que todo esto debe ser evaluado minuciosamente en consulta pues cada caso particular es diferente. Además la ciencia avanza. La importancia del LCP en los movimientos de rotación de la rodilla es algo que cada vez tiene más importancia y probablemente en el futuro veremos nuevas indicaciones de tratamiento en esta patología tan controvertida.