A los que seguís este blog os gusta el deporte. Y el deporte hoy en día es muy determinante a nivel mediático. En nuestra especialidad creo que mucho más.  Recientemente en consulta, he visto a algunos pacientes con la clavícula rota hacía unos días, generalmente jóvenes,  preguntarme lo siguiente: he visto que a tal motorista  o a tal ciclista le han operado de una fractura de la clavícula, ¿debo yo operarme, doctor?

Pues bien, como en medicina cada caso es un mundo la respuesta, como buen gallego, es “depende”.  Los criterios para operar o no a una persona cada día se establecen mejor, pero sí que es cierto que en traumatología el tratamiento conservador (no operar) todavía está muy presente. Las fracturas de clavícula tradicionalmente se han tratado de forma conservadora con un cabestrillo o con un vendaje en “ocho” hasta que la fractura consolidase. Hoy en día se operan muchas más clavículas. ¿Por qué?

La clavícula es un hueso en forma de S itálica cuyo punto más débil está en su tercio medio. Entre ella y la primera costilla pasan los vasos subclavios y el plexo braquial, es decir, arterias, venas y nervios hacia el brazo. Su función más importante es hacer de puntal para el hombro permiténdole la rotación interna, además forma parte de la cintura escapular  impidiendo el desplazamiento hacia abajo de éste gracias a su función suspensoria.

El mecanismo de producción de una fractura de clavícula suele ser la compresión indirecta, al caer el sujeto sobre el hombro o apoyando la mano (caída de la bici o la moto o simplemente de una altura). Aunque también puede producirse directamente (un bastonazo por ejemplo).

En frecuencia son aproximadamente un 5% de todas las fracturas. Es la más frecuente en niños pequeños, pero hoy nos referiremos básicamente a adultos. La clasificación científica de las fracturas puede ser complicada para los no especialistas ya que implicaría saber más conceptos anatómicos como la disposición de ciertos ligamentos como el conoide y el trapezoide. No la liemos. Quedémonos con  3 zonas: medial, media y lateral. Las de tercio medio son aproximadamente un 70-80% de todas ellas., las laterales entre un 25-30%, y las mediales sobre un 2% únicamente.

Cuando alguien se rompe la clavícula además de un dolor importante suele coger el brazo afectado con el bueno, intentando restablecer la función suspensoria de la clavícula. El brazo suele estar en adducción, pegado al cuerpo. Al explorarlo vemos muchas veces un “bulto” o deformidad que incluye hace ruido al presionar alguno de los extremos del hueso. Para el traumatólogo con una simple exploración y una radiografía del hueso el diagnóstico está hecho en la inmensa cantidad de casos.

Y ahora lo importante, ¿qué hacemos, la operamos o no?  Si la fractura no está desplazada pues NO la operamos. Pero ahí tenemos la tele y los deportistas famosos. Lo primero que debemos saber es que en deportistas de élite como los motoristas del campeonato de mundo  o los ciclistas del tour requieren de una recuperación lo más pronto posible para volver a competir y no perder campeonatos. Es una decisión del propio paciente que a veces depende mucho de los propios recursos de los que se dispongan. Debéis de saber que la mayoría de las  fracturas NO operadas tienen el mismo resultado final que las que sí se operan, digamos por ejemplo al año de caerse, pero sí que es cierto que la recuperación es más temprana operándose facilitándose la fisioterapia casi desde el primer momento. ¡Ah!, pero no os olvidéis de la cicatriz, y las posibles complicaciones que puedan surgir  al operarse. La cirugía no es una tienda con garantía al 100%, puede complicarse.  Y muchas veces hay que volverse a operar para retirar tornillos, placas…Evidentemente a alguien que lucha por ser campeón del mundo de MotoGP le compensa. Pero para darle una vuelta más de tuerca al asunto os diré que tengo pacientes que me solicitan la intervención por motivos laborales, viajes…,y me parece fenomenal si así lo desean porque están decididos y no toleran inmovilizaciones o vendajes duraderos. Es cierto que muchas veces en ciertos sistemas sanitarios se tiende más hacia tratamientos conservadores en teoría menos costosos a corto plazo.

Volviendo a retomar el asunto  del tratamiento  os diré que la mayoría de estas fracturas las tratamos de forma conservadora con cabestrillo o un vendaje en “ocho”. Esta inmovilización puede durar hasta 6-8 semanas si se consigue una consolidación no dolorosa. Pero hay una serie de indicaciones absolutas dependientes del tipo de fractura como desplazamiento o acortamiento mayor de 2 cm.  y/o  fracturas abiertas.   Las fracturas del tercio medial y lateral son las más frecuentemente operadas. Hay otras indicaciones que  dependen de las lesiones asociadas como disociación del anillo escápulotorácico o daño neurovascular.  Hay otras indicaciones relativas como fracturas bilaterales, politraumatizados, enfermedades asociadas como Parkinson…Pero las más controvertidas son las que llegan del propio paciente como alteración estética, intolerancia a inmovilización, o necesidad de movilización temprana como en deportistas.

Personalmente os diré que me decanto por operar pacientes jóvenes, activos con fracturas desplazadas tal como hemos descrito. Creo que agradecen una reincorporación temprana a sus actividades cotidianas y además las tasas de pseudoartrosis , no consolización o consolidación viciosa y clínica asociada, mejoran en estos casos.

Las técnicas quirúrgicas para la fijación de las fracturas de clavícula incluyen placas atornilladas y clavos intramedulares. Aquí tenéis un caso clínico sencillo. Fractura de tercio medio con desplazamiento y acortamiento mayores a 2 cms:

Como veis es un tema frecuente y controvertido, y por eso os lo traigo aquí. Cada cirujano traumatólogo debe valorar cada caso individualmente según la historia del paciente. Hablar de sus pretensiones y motivaciones para obtener el mejor de los resultados. No olvidéis consultar a vuestro traumatólogo, sin duda os dará la mejor respuesta de la que disponga.