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Tendinitis, tendinosis, paratendinitis, paratendinosis, aquilodinia, microruptura, tendón degenerado, ruptura del tendón, tendonitis, peritendinitis, bursitis aquilea…y aún me quedan algunos. Todos ellos términos para describir trastornos del tendón de Aquiles. Y es el paciente el que llega desorientado a la consulta porque no sabe realmente si tiene una inflamación del tendón , un “desgaste” o una “degeneración”. Lo que sí sabe es que lleva mucho tiempo con el dolor en el tendón de Aquiles y que pese a diversos tratamientos no desaparece. Vamos a aclararnos un poco.
Quién le iba a decir a Homero tras escribir la Ilíada que su héroe Aquiles iba a ser recordado tantas veces en la consulta del médico. Pues así es. De todas formas yo me pregunto si realmente fue el tendón o el talón lo que mató a Aquiles en la batalla. Imaginaros a su madre, Thetis, agarrándolo cuando era un bebé por el área donde el tendón se une al calcáneo para sumergirlo en las aguas del río Styx y hacer a su hijo invulnerable. ¿Por dónde agarraríais vosotros al bebé?, ¿por el talón o por el tendón? Efectivamente, tras esta pregunta tan literaria se esconde una interrogante anatómica que nos va a ayudar a entender lo que sucede en estas patologías.
Creo que todos sabemos localizar el tendón de Aquiles. Os diré que es la prolongación tendinosa del tríceps sural, que como su nombre indica está formado por tres músculos: los dos gemelos y el sóleo. El tendón de Aquiles se inserta en su parte distal en el calcáneo, que es parte del talón en los humanos., ya que la definición más simple de talón es “parte posterior del pié humano”. Personalmente dudo mucho que Thetis agarrase a Aquiles por el tendón, pero posiblemente sí por el talón, en el que se encuentra incluído la inserción del tendón. La historia nos ha dejado el término anatómico “tendón de Aquiles”, pero también el término “talón de Aquiles” para definir algo vulnerable.
Dejemos la Ilíada y centrémonos en la anatomía propiamente dicha. El tendón de Aquiles está rodeado por una fina capa de tejido conjuntivo o vaina que lo rodea y lo nutre con vasos sanguíneos y nervios y además favorece el deslizamiento del tendón en su movimiento principal que es la flexión plantar. Esa estructura es el paratenon, a su vez existen otras estructuras asociadas derivadas de ésta que son el endo-, epi- y peritenon. Pero no vamos a complicarnos. Pensemos que esa fina capa de tejido conjuntivo es quien sostiene a las potentes fibras de colágeno que forman el tendón dando la nutrición y el apoyo necesario. Esto es muy importante ya que aproximadamente el 80% de las lesiones del tendón se producen en la zona menos vascularizada, que se encuentra entre 2-5 cms de su inserción en el calcáneo.
También tenemos unas pequeñas bolsas serosas llenas de líquido viscoso que hacen las veces de almohadillas para que el tendón se deslice mejor, su inflamación la denominamos como “bursitis aquílea”, y hay dos muy importantes para el tendón de Aquiles justo por delante y detrás de su inserción en el calcáneo. Y no os olvidéis de que el tendón se une al calcáneo con unas fibras muy potentes que se aferran al hueso y que también se pueden lesionar, en cuyo caso hablamos de una “entensitis aquílea”
Y ahora hablemos de fisiología del tendón de Aquiles para aclarar alguno de los términos de los que antes hablábamos. Es capaz de soportar hasta 8 veces el peso del cuerpo en acciones como correr y hasta 10 veces en acciones explosivas como el sprint o el salto. Corriendo soporta fuerzas de unos 1500-3000 Newtons. Imaginaos a un corredor de maratones, ¡qué féliz debe ser su Aquiles! La clave a la que quiero llegar, es que comprendamos la sobrecarga que podemos llegar a trasmitir a nuestro tendón.
Las lesiones del Aquiles pueden ser agudas (repentinas ) como la ruptura completa por sobrecarga repentina. Pero también, y mucho más frecuentemente, lo que se producen son múltiples pequeñas microrroturas de las fibras de colágeno a las cuales no damos tiempo a reparar, porque seguimos activos y la molestia no es suficientemente incapacitante. O que se reparan formando cicatrices que se “pegan” al paratendón y que forman calcificaciones y nódulos en su seno. Estamos entonces, hablando de degeneración tendinosa con falta de vascularización del tendón. Muchos pacientes nos cuentan que el dolor mejora cuando llevan un tiempo corriendo o andando. Esto generalmente se debe a un aumento de vascularización (de llegada de sangre) a la zona y por tanto, a un aumento de temperatura que distiende las estructuras y las alivia. Mucha gente lo denomina como “una vez que caliento mejoro algo….”. Pero esto no siempre es así, y cuando se ignora el dolor se forman cicatrices duras que impiden la elasticidad del tendón y al final provocan molestias continuas.
Y ahora sí que podemos empezar a aclarar términos. Cuando hablamos de “tendinitis” hablamos de inflamación del tendón, y si somos muy exquisitos podemos hablar de “paratendinitis” si hablamos solo de inflación del paratendón. No son fáciles de distinguir pues están muy asociadas. Pero esta inflamación puede ser aguda (repentina), por ejemplo tras una gran caminata donde nos sobrepasemos. Pero si nos sobrepasamos más veces de las debidas el tendón posiblemente comience a quejarse progresivamente, porque, como os dije, no le damos tiempo a reparase y readaptarse, estamos cronificando la inflamación por lo que hablamos de “tendinitis crónica” o “tendinosis” y, de nuevo refiriéndonos al paratendón “paratendinosis”. Si la enfermedad progresa podemos incluso observar “nódulos” de tejido fibroso y duro al palpar el tendón, las células inflamadas ya no aparecen porque estamos hablando de un tendón degenerado y rígido, muchas veces calcificado con dificultad para moverse dentro de su vaina. Recordad lo que decíamos antes, también la inserción del tendón y las bolsas serosas pueden lesionarse. Hablamos entonces de “entensitis” o tendinopatía de inserción, y “bursitis” o inflamación de las bolsas serosas. Muchas de estas patologías entran ya dentro del grupo de las talalgias. Por ejemplo, en la enfermedad de Handlung tenemos dolor en la inserción del tendón por prominencia del ángulo pósterosuperior del calcáneo.
Es importante decir que las lesiones del Aquiles no son siempre traumáticas, sino que ciertas enfermedades metabólicas y medicaciones pueden favorecer su lesión.
Pero como siempre vamos a centrarnos en la persona activa y en el deportista. Muchos de vosotros sois deportistas en diferentes grados, algunos solo caminan y otros hacen maratones y carreras populares. La pregunta que muchos pacientes con tendinitis Aquílea se hacen es, ¿por qué me pasa esto a mi?, y por supuesto ¿puedo solucionarlo? Estamos hablando de factores de riesgo y métodos terapéuticos.
Respecto a los factores de riesgo, podríamos hacer un capítulo aparte. Pero he de deciros que como siempre la literatura científica no acaba de definirse totalmente en cuanto a los más importantes. Parece que existe una predisposición genética y familiar a sufrir lesiones del Aquiles. En un artículo del 2009 en el American Journal Sports Medicine se nos sugiere que no existen diferencias en cuanto a sexo, edad, peso y estatura en atletas con una media de edad de 55 años. Sin embargo la patología degererativa o crónica por sobreuso parece más frecuente en personas de mediana edad que en jóvenes , y el sobrepeso parece ser un factor claro de riesgo.
Los factores biomecánicos incluyen la propia debilidad de los flexores plantares (tríceps sural). Algún estudio en corredores sugiere que es más frecuente en pronadores, varo de rodillas, y personas con pie cavo-varo (arco pronunciado y talón hacia adentro). Los acortamientos musculares, del propio tríceps sural y de isquiotibiales parecen tener también su papel. Personalmente en consulta lo primero que aconsejo es un estudio dinámico y funcional del piéy de la marcha, ya que nos puede permitir adaptar el calzado y plantillas a las necesidades de cada persona. Casi todo el que se considere corredor de alto rendimiento debería de hacerse este estudio aún de forma preventiva , pues los riesgos de una tendinitis aquilea en estas personas llegan al 50%. El uso de zapatillas con un contrafuerte y acolchamiento adecuado también es importante.
Pronacion
Evidentemente lo dicho para el pié es importante, pero a mi modo de ver hay cosas que por muy evidentes, son las más descuidadas y favorecedoras de la patología. Por ejemplo el aspecto nutricional. Una buena hidratación es fundamental para la buena función tendinosa. La correcta nutrición y el evitar excesos como el depósito de ácido úrico y otros microcristales también lo es. Sobre esto poca atención se da en consulta.
Y por supuesto, para aquellos que realizan deporte. El entrenamiento y la calidad del mismo. Independientemente de los factores de los que antes hablamos de tipo genéticos, biomecánicos, nutricionales…etc, tenemos como factor fundamental la sobrecarga cíclica del tendón. Y ello a su vez se favorece por la falta de progresividad y exceso de entrenamiento, falta de técnica, terrenos inadecuados, mala equipación… Yo lo resumiría como mal entrenamiento o estar mal asesorado, sin contar con un preparador físico, fisio y por supuesto con el médico.
El diagnóstico de una tendinitis aquilea no suele ser complicado, y ciertas pruebas complementarias como la ecografía o la RNM nos pueden sacar de dudas en casos difíciles, pero no siempre son necesarias. Lo complicado es realizar una buena historia clínica y sacar a la luz los desencadenantes de la misma para así poder tratarlos o evitarlos. Esto es fundamental, porque por mucha medicación, fisioterapia o incluso cirugía que hagamos, si no actuamos en los desencadenantes y factores de riesgo principales, pues pocos buenos resultados tendremos. Aún así hay una serie de pacientes que necesitan tratamiento médico y quirúrgico.
Los antiinflamatorios son muy útiles cuando la patología es aguda. A veces pecamos de dar a todo aniinflamatorios y analgésicos, pero muchas veces son necesarios y deben ser bien prescritos. Evidentemente, como ya os dije, acompañamos esto con medidas ortopédicas y reposo. Hoy en día casi no usamos inmovilizaciones, solo en casos de cirugía o tendinitis aguda muy incapacitante. En cuanto a ortesis, como he comentado, para mí lo mejor es realizar un buen estudio podológico y de la marcha con plantillas adecuadas a cada caso particular. Mucha gente opta simplemente por taloneras de silicona, que pueden ser útiles para descargar el tendón, sobre todo en casos leves y agudos, pero en fin, mi consejo es que en salud no escatiméis recursos y si podéis, trataros de forma personalizada ( pensad en cuanto os cuesta una revisión rutinaria del coche, por poner un ejemplo).
Talonera
Cuando el reposo, medidas ortopédicas y la medicación oral no funcionan debemos o pasar a otro escalón fundamental: la fisioterapia. No es mi campo explicaros esta fase, pero sí os daré una reflexión personal. Las distintas disciplinas fisioterápicas como la masoterapia, manipulación, ejercicios propioceptivos, isométricos, estiramientos, reeducación postural…etc, así como calor-crioterapia, ultrasonidos, onda corta…deben ser aplicados por profesionales titulados conocedores de la patología, ya que su buena aplicación, así como los buenos consejos, en cuanto a factores de prevención, por parte del fisioterapeuta son claves. Con el médico el paciente suele estar minutos, diagnosticamos, recomendamos y tratamos. Con el fisioterapeuta pueden ser necesarias horas.
Para mí el siguiente escalón puede ser combinado con la fisioterapia o ser posterior cuando las cosas no van todo lo bien que esperábamos. Se trata de infiltraciones con factores de crecimiento derivados de las plaquetas. Leeros el post que previamente lanzamos en el mes de mayo. La tendinopatía crónica de Aquiles es una de las indicaciones más adecuadas para usarlos. Como decíamos en ese post, no se deben usar “para todo”. Pero en tendinopatías tienen unos resultados muy aceptables, ya que favorecen la nueva vascularización de esas lesiones cicatriciales y degeneradas.
Finalmente llegamos a la cirugía. Quizá el punto más delicado competencia del Traumatólogo-cirujano ortopédico. Si tras aproximadamente 6 meses de tratamiento no obtenemos resultados es cuando optamos por la cirugía. Se dice que hasta un 25% de corredores con esta patología pueden llegar a necesitarla. Y así es. Y personalmente creo que tiene buenos resultados. En mi caso opto por una extirpación del tejido fibrótico o nódulos siempre que el remanente de tendón sea por lo menos del 50%. En el mismo procedimiento se realizan cortes longitudinales sobre el tendón degenerado para , de nuevo, favorecer la vascularización y reparación del tejido afectado.
Seguro que alguno estará pensando en terapias alternativas como la acupuntura, homeopatía,…personalmente siempre opino que si nos va bien y no nos perjudica, pues adelante. Pero cierto es que no encuentro evidencias científicas destacables para poder recomendarlas con decisión.
Como casi siempre termino por deciros que ante cualquier dolor o duda no dudéis en acudir a consulta traumatológica. Esto es una guía informativa, explicativa y divulgadora. Pero el tratamiento y el manejo de la patología debe ser personalizado a cada caso en particular.
Dr Pablo Codesido 